Когнитивно-поведенческая терапия – в чём заключается и как проходит лечение этим методом. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия: главный принцип такого подхода, его вариации, сильные и слабые стороны

В пособии «Коррекция поведения детей и подростков» подробно изложены организационно-методические вопросы поведенческой психотерапии, в том числе юридические и этические нормы, принципы оплаты работы, особенности проведения терапии в медицинских и учебных учреждениях, а также консультационных центрах. Описаны основные методы, используемые при модификации поведения, и общие техники формирования интеллектуальных и социальных навыков и преодоления стрессов, необходимые при работе с любыми категориями проблем.

Ситуация с психотерапией детей и подростков в ФРГ полностью изменилась благодаря принятию закона о психотерапевтах. После вступления в силу этого закона 1 января 1999 г. поведенческая терапия детей и подростков выделена в самостоятельную отрасль психотерапии. Поведенческую терапию могут проводить психологи и педагоги, прошедшие курс специальной подготовки. Услуги психотерапевтов, официально допущенных к работе в объединениях при больничных кассах, оплачиваются согласно установленным тарифам.

Принятие закона способствовало возрождению поведенческой терапии детей и подростков; многие специалисты стали получать вознаграждение за свою работу; спрос на получение базового образования в данной области психотерапии растет; родители и педагоги менее скептически, чем раньше, относятся к проведению психотерапевтического лечения методами поведенческой терапии, а ее способы воздействия, или интервенции , положительно оцениваются в средствах массовой информации (например, интервенции для снижения остроты агрессивного и делинквентного поведения, гиперкинетических нарушений у детей, детской тревожности).

Тем не менее еще существует неясность в вопросах о том, что, собственно, составляет сущность детской и подростковой поведенческой терапии; должна ли терапия быть поведенчески ориентированной; является ли поведенческой терапией простое обсуждение повседневных проблем; насколько терапия должна углубляться в анализ подробностей повседневной жизни. Краткий экскурс в историю поведенческой терапии в детском и подростковом возрасте может дать первые ответы на поставленные вопросы.

Исторический экскурс

Традиция поведенческой терапии детей и подростков имеет почти 80-летнюю историю. Ее становление и развитие тесно переплетено с терапией взрослых, многие терапевтические методы были опробованы сначала на детях и подростках, прежде чем их стали применять к взрослым людям. Со временем детская и подростковая терапия все более отходила на задний план.

Можно выделить четыре основные стадии развития поведенческой терапии.

На первой стадии (1920-е гг.) терапия в основном ориентировалась на теоретические учения (классическое обусловливание, оперантное обусловливание, бихевиоризм). Например, Watson и Rayner опубликовали в 1920 г. сообщение об одиннадцатимесячном младенце, у которого появился страх перед белой крысой, после того как ее неоднократное появление сопровождалось громким, пугающим ребенка шумом. Затем его страх генерализировался , т.е. стал переноситься на другие объекты, покрытые мехом. Так было доказано, что страх может появляться в соответствии с моделью классического обусловливания.

Несколько лет спустя Jones (1924) опубликовал результаты терапии, в которой использовались механизмы действия классического обусловливания для устранения страха у ребенка, боявшегося кроликов. Детский страх удалось преодолеть с помощью метода десенсибилизации . Впоследствии стали появляться сообщения о методах терапии, опирающихся на классическое обусловливание и производные от него механизмы лечения (частичная конфронтация с раздражителями, вызывающими страх, десенсибилизация).

На второй стадии терапия осуществлялась под влиянием парадигмы оперантного обусловливания (в частности, Б.Скиннера). Терапевтические приемы были весьма близки к бытовым ситуациям, а терапевты пытались изменить проблемное поведение детей с помощью разработанных в 1930—1940-е гг. законов научения. Сначала весьма скрупулезно проводилось изучение трудностей в поведении ребенка (в частности, делался подробный анализ поведения референтных лиц ребенка, проводились наблюдения за поведением в быту, наблюдения за взаимоотношениями матери и ребенка, причем мать и ребенок находились за стеклом.

В соответствии с таким подходом диагностирование было направлено не столько на дифференцированную классификацию симптоматики (например, оппозиционно-вызывающее расстройство F91.3), сколько на установление тех или иных функциональных нарушений. Поэтому терапия ориентировалась, в частности, на модификацию контингентности поведения взрослых в бытовой обстановке или на изменение других ситуационных условий (например, при выполнении детьми домашних заданий).

Весьма характерным для второй стадии развития терапии было то, что успешность терапевтических мероприятий непосредственным образом сверялась с планом проведения терапии. Содержание такого плана заключалось, в частности, в том, что на первом этапе в нем отражалась частота проявлений, скажем, оппозиционно-агрессивного поведения на этапе наблюдений без терапевтических интервенций, а затем на втором этапе (этапе интервенций) использовались терапевтические принципы (например, игнорирование агрессивного поведения школьника со стороны учителя, а также систематическое укрепление нормосообразного поведения). На третьем этапе эти принципы снимались, а на четвертом — вводились вновь (так называемые терапевтические планы). Если частота проявлений агрессивно-оппозиционного поведения ребенка в таких условиях действительно систематически снижалась, то это свидетельствовало о правильности терапевтического подхода и применявшихся интервенций.

Таким образом, терапевтические мероприятия были ориентированы в основном на бытовое поведение и изменение бытовых условий (например, модификацию поведения взрослых). Этот подход дал большое количество хорошо контролируемых результатов в отдельных случаях (например, при проявлениях аутизма в раннем детстве, стереотипий, агрессивности). Соответственно терапия стремилась прежде всего к изменению функциональных условий и взаимосвязей в быту. Цель ее состояла, к примеру, в изменении воспитательного поведения родителей, в сознательном создании ситуаций (в частности, при выполнении школьником домашних заданий, включая поведение при этом родителей), обучение родителей и учителей в качестве медиаторов, применение вознаграждения в школах и в домашних условиях (в виде жетонов), систематическое формирование желательного поведения.

На третьей стадии (в конце 1970-х гг.) произошел поворот к когнитивной терапии, который обусловил более сильный крен терапии в сторону личности и структурирующего ее поведения. Такие исследователи, как Kanfer, Mahoney, Meichenbaum, Ellis, Beck, уже не исходили из непосредственной обусловленности трудностей и проблем в поведении ребенка, как это предполагалось Б.Скиннером и приверженцами оперантной парадигмы. Напротив, они считали, что поведение регулируется когнитивными структурами (например, самопредписаниями, ситуационными восприятиями, убеждениями, иррациональными убеждениями, установками). Но мышление, согласно этой терапевтической модели, в конечном счете не что иное, как интериоризированное говорение (самоинструктирование). Отсюда напрашивался вывод, что задачей терапии является разучивание самопредписаний, скрытое обращение к себе и в итоге — интериоризированное говорение, т.е. мышление.

При таком подходе ребенок должен был обучаться все лучше и лучше управлять своим поведением в бытовой обстановке. Этот терапевтический подход тесно примыкает к законам научения, однако он расширяет методический спектр за счет введения метода изменения самопредписаний, модификации восприятия бытовых ситуаций, а также выработки социальных и когнитивных навыков. Терапия, таким образом, могла быть построена в виде череды моделирующих упражнений 1 (тренинга), благодаря которым ребенок обучался выработке соответствующих самопредписаний и переносу их на повседневные ситуации с помощью взрослых. (1 Имеются в виду упражнения, моделирующие то или иное желательное поведение. — Прим . науч . ред .)

В этот период появилось множество терапевтических руководств (в частности, для снижения импульсивности, редуцирования агрессивного поведения, улучшения самоутверждения, повышения социальной компетентности), которые, с одной стороны, предлагают характерные упражнения с детьми, а с другой — структурируют взаимодействие ребенка с референтными взрослыми (родителями, учителями). Составление и применение таких пособий по терапии стимулируется также все более широким применением систем классификации болезней и нарушений (Международная классификация психических нарушений ICD-9, Классификация Всемирной организации здравоохранения), так как удалось добиться более точного определения однородных групп нарушений.

В течение 1980-х гг. формировалась четвертая стадия детской и подростковой терапии, которая все более стала удаляться от своей ориентации на поведение. Очевидно, это произошло под влиянием доминировавшей к тому времени терапии для взрослых. Целью терапии становилась не столько модификация конкретно наблюдаемого поведения (успешность терапии измерялась изменением проблемного поведения к лучшему в повседневной обстановке), сколько изменение когниций (в частности, формирование соответствующих ситуативных восприятий у агрессивных детей, постановка средних по сложности познавательных задач перед нежелающими учиться детьми, обучение импульсивных детей самопредписаниям и т.п.).

Преимущество этой новой ориентации состояло в том, что, удаляясь от повседневной жизни, терапия стала тяготеть к организационным формам «медицинской терапевтической модели». Значительно усилились возможности проведения терапии в предусмотренных для нее помещениях и в рамках бесед с родителями и самими детьми. Терапии подвергались при этом не столько конкретные поведенческие отклонения в повседневных ситуациях, сколько отношение к тем или иным моментам повседневной жизни. Наряду со многими плюсами (к числу которых следует отнести, в частности, заметное расширение методического спектра) такой подход имел недостаток: к клиенту предъявлялись сравнительно высокие требования (например, в области владения речью, рассудительности, мотивированности), которые не по силам маленьким, отстающим в своем развитии детям и не желающим подвергаться психотерапии подросткам. В результате терапия стала в основном применяться к детям старших возрастов, у которых преобладали трудности и проблемы интровертивного характера (страхи, депрессивность, проблемы самооценки), а дети младших возрастов, отстающие в развитии и негативно настроенные к психотерапии (в частности, агрессивные) оказались на периферии внимания терапевтов. Кроме того, ребенок и его родители должны были применять свои знания терапии в повседневной практике, что не всегда возможно.

Этот аналогичный медицинскому подход стимулируется также использованием классификационных систем дифференциальной диагностики (Международная классификация психических нарушений ICD-9 или ICD-10). Например, чтобы распознать «гиперкинетическое расстройство» (F90.1), вполне достаточно наблюдений референтных взрослых (родителей и учителей), наблюдений в кабинете терапевта, а также дифференциально-диагностического обследования, которое также может быть проведено в кабинете терапевта. Посещение терапевтом родителей на дому, наблюдение за отношениями между матерью и ребенком или метод прямого наблюдения за поведением ребенка в детском саду не требуются (а также не оплачиваются из больничной кассы).

Этот короткий экскурс показывает, что в нашем распоряжении имеется широкий и хорошо апробированный арсенал методических средств, который, правда, в современной поведенческой терапевтической практике используется не в полном объеме. Более того, некоторые хорошо зарекомендовавшие себя и легкодоступные методы и техники (например, тренинг котерапевтов, систематическое влияние на подкрепляющие контингенции, приближение терапии к повседневным условиям, установление диагноза в условиях повседневной жизни) в наше время применяются явно не достаточно.

Возрастные группы и основные типы нарушений

Поведенческая терапия имеет дело с детьми и подростками широкого возрастного диапазона. Она обращена к четырем четко дифференцируемым возрастным группам, в которых наблюдаются свои возрастные типы нарушений.

Грудные дети и ранний возраст (от 0 до 3 лет) . В этой группе преобладают характерные нарушения и расстройства (нарушения кормления и питания, нарушения коммуникабельности, отставание в развитии и разнообразные нарушения развития), которые до сих пор почти не привлекали к себе внимание специалистов по поведенческой терапии. Отсюда и связанная с недостатком интереса большая редкость терапевтических интервенций (хотя поведенческо-терапевтические концепции пользуются успехом). Современная терапия касается в основном проведения педиатрических, эрготерапевтических, физиотерапевтических, лечебно-педагогических и социально-педагогических мероприятий.

Дошкольный возраст (от 3 до 6 лет) . Доминируют нарушения развития (в частности, речевые, двигательные нарушения), но появляются и нарушения поведения (в частности, агрессивность, тревожность). Эта группа пользуется большим вниманием специалистов в области поведенческой терапии, однако соответствующие интервенции проводятся не в рамках парадигмы поведенческой терапии, а скорее в контексте лечебно-педагогических, семейно-терапевтических или эрготерапевтических и педиатрических мероприятий.

Школьный возраст (от 6 до 14 лет) . В принципе у детей этого возраста можно найти любые нарушения. Однако они концентрируются в области релевантных для школы форм поведения (к примеру, трудности в учении и неуспеваемость, описанные нарушения развития). Эта возрастная категория в большинстве случаев пользуется пристальным вниманием поведенческих терапевтов.

Подростки (от 14 до 18 лет) . Доминируют проблемы адаптации и самооценки (в частности, анорексия, булимия, депрессивность, трудности в учении, неуспеваемость, наркомания, агрессивность, делинквентное поведение). Эту группу можно рассматривать как наиболее обеспеченную с точки зрения поведенческой терапии, так как лечение подростков во многом организовано аналогично лечению взрослых. Однако подростковая группа с экстравертными нарушениями (асоциальное поведение, преступность) относительно мало охвачена поведенческой терапией.

Таким образом, в области поведенческо-терапевтического обеспечения можно обнаружить наличие явных «белых пятен»: прежде всего речь идет о недостаточном охвате детей самой младшей возрастной группы и детей (подростков) с экспансивными формами нарушений поведения. Можно предположить, что причины этого дефицита кроются в недостаточном речевом развитии маленьких детей, их неспособности понять значимость для них терапии, отсутствии необходимого междисциплинарного взаимодействия и прямого влияния на структурирование повседневной жизни клиентов (например, оптимизация семейных отношений, воздействие на воспитательное поведение значимых взрослых). Дети постарше, более доступные для общения с терапевтами и обладающие достаточно развитой речью (например, тревожные дети или дети с депрессивной симптоматикой), чаще пользуются соответствующими услугами терапевтов. Это происходит потому, что терапия в основном удалена от ситуаций повседневной жизни и проводится в процессе прямого контакта между терапевтом и клиентом.

Нарушения поведения и перспективы терапии

Нарушения у детей и подростков зависят от контекста , т.е. от определенных ситуаций, действия определенных раздражителей, личностных контактов и форм взаимодействия. Довольно часто имеются скорее преходящие отклонения в поведении, исчезающие при нормализации материальных и социальных условий (Esser, Schmidt, Blanz, Fдtkenheuer, Fritz, Koppe, Laucht, Rensch, Rothenberger, 1992). Этот вывод важен с диагностической и терапевтической точек зрения. Для диагностики из этого следует, что причины, вызывающие и поддерживающие проблемное поведение в духе бихевиористского анализа условий среды, должны выявляться по возможности ближе к повседневным условиям; для терапии — интервенционные мероприятия должны быть направлены и на окружающую среду, т.е. нацелены на изменение ситуаций и оптимизацию взаимодействия пациента с другими людьми, а также на модификацию поведения референтных лиц.

Нарушения в детском и подростковом возрасте чаще классифицируются на основании статистических данных (в частности, на основании факторного и кластерного анализов). В ходе таких исследований, как правило, выявляются несколько факторов, описывающих вид нарушения (например, нарушение социального поведения, тревожность, нерешительность и робость, синдромы незрелости, психотические нарушения и аутизм). Частично удается также классифицировать нарушения с точки зрения их «локализации» (например, экстравертивные и интровертивные нарушения, а также смешанные синдромы).

Описательные системы классификаций, напротив, приводят ограниченное число категорий нарушения, дифференцируемых по своему содержанию. Международная классификация психических нарушений (International Classification of Diseases — ICD-10; ВОЗ, 1994) выделяет, к примеру, следующие категории заболеваний, относящиеся, как правило, как к взрослым, так и к детям:

• F1: психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (в частности, алкоголя, F10; седативных и снотворных средств, F13);
• F2: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (в частности, гебефреничная шизофрения, F20.1; шизотипическое расстройство, F21);
• F3: аффективные расстройства настроения (например, депрессивный эпизод, F32; реккурентное депрессивное расстройство, F33);
• F4: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (например, фобии, F40; обессивно-коимпульсивные, F42; реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, F43);
• F5: поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (например, расстройства приема пищи, F50.0; психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами, классифицированными в других разделах, F54);
• F6: расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (например, патологическая склонность к азартным играм, F63.0; расстройства половой идентичности, F64);
• F7: умственная отсталость (например, легкая умственная отсталость, F70; тяжелая умственная отсталость, F72);
• F8: нарушения психологического развития (например, специфические расстройства в развитии речи, F80; расстройство экспрессивной речи, F80.1; специфическое расстройство чтения, F81.0; специфическое расстройство навыков счета, F81.2; детский аутизм, F84.0);
• F9: поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (например, гиперкинетические расстройства, F90; оппозиционно-вызывающее расстройство, F91.3; тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте, F93.0; социальное тревожное расстройство детского возраста, F93.2; расстройство социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста, F94; реактивное расстройство привязанности детского возраста, F94.1; тики, F95; неорганический энурез, F98.0; расстройства питания в младенческом возрасте, F98.2; стереотипные двигательные расстройства, F98.4).

Все эти нарушения различаются между собой весьма существенно, поэтому и основные задачи лечения ставятся по-разному.

Цель терапии некоторых из названных ранее нарушений состоит в уменьшении частоты их проявления (например, фобии, навязчивые состояния, энурез, агрессивность). Терапия агрессивности направлена, в частности, на снижение ее интенсивности и научение клиента больше следовать правилам. Существенная особенность поведенческой терапии заключается, таким образом, в том, чтобы систематически вводить подкрепляющие условия в повседневной жизни ребенка. Этого можно достичь путем целенаправленного стимулирования поведения ребенка родителями и учителями, для чего применяется «жетонная» система вознаграждения и другие повседневные стимулы (например, совместное интересное времяпрепровождение в семейном кругу, повышенное внимание к ребенку). При необходимости проводится поведенческий тренинг в целях повышения контроля импульсивности, эмпатии по отношению к ребенку, который научается соответствующим социальным навыкам и их применению в повседневных ситуациях путем получения подкрепляющих стимулов. Подобные оперантные и направленные на формирование окружающей среды мероприятия, включая поведение наиболее важных для ребенка взрослых, показаны прежде всего для терапии нарушений поведения детей младшего возраста.

Другие формы нарушений (например, описанные нарушения развития) характеризуются тем, что ребенок не владеет важными навыками поведения, и цель терапии, таким образом, заключается в систематическом формировании сложных комплексов поведения. Это особенно касается нарушений психологического развития (F8), органических расстройств (F0) и умственной отсталости (F7). Для этих нарушений характерно расстройство механизма переработки информации. Дети не в состоянии в достаточной степени выстраивать связь между стимулом и реакцией, потому что, к примеру, повреждена их центральная нервная система или стимулы недостаточно точно воспринимаются, накапливаются в памяти и претворяются в конкретные действия (например, ребенку, страдающему нарушениями чтения и письма, не удается связать воедино образы устной и письменной речи). В процессе терапии таких детей речь идет прежде всего о систематической выработке навыков деятельности с помощью приемов формирования поведения (шейпинг), подготовки новых форм поведения (промптинг, фейдинг), а также систематического стимулирования поведенческого прогресса. Эта методика аналогична нейропсихологическому функциональному тренингу, который практикуется также в работе со взрослыми клиентами. При этом следует регулярно и систематически повышать трудность тренировочных упражнений и постоянно поощрять активность ребенка в достижении более весомых результатов. В отношении малолетних и менее развитых детей эти мероприятия следует проводить преимущественно в кооперации с родителями, учителями и воспитателями (тренинг котерапевтов).

В случае с фобиями и посттравматическими нарушениями показаны, напротив, меры градуированного предъявления клиенту стимулов различной интенсивности на фоне стабилизирующих мероприятий. При этом клиент шаг за шагом подвергается воздействию ситуации, вызывающей у него тревожность и страх, в целях переживания и переработки травматического опыта. Важную роль в этом процессе играют также приемы, повышающие самооценку и помогающие ребенку (подростку) выработать способность успешно решить следующую задачу развития (например, окончание школы, формирование дружеских отношений со сверстниками и т.д.).

Соматические заболевания (например, мигрень, хронические недуги) и психотические нарушения (например, шизофрения) предполагают применение психотерапии, сопровождающей лечение медицинскими средствами. Это сопровождение заключается, как правило, в проведении психовоспитательных мероприятий, адресованных ребенку и его семье (например, сообщение информации, выработка благоприятствующих лечению форм поведения). Кроме того, оно направлено на формирование у клиентов компетентности в обращении со своей болезнью на протяжении длительного времени (например, когнитивный тренинг больных шизофренией, обучение релаксации больных бронхиальной астмой, преодоление стрессов при мигрени).

Диагностические мероприятия

Терапии детей и подростков, как правило, предшествует широкая и обстоятельная диагностика . Это важно хотя бы потому, что в большинстве случаев дети и подростки не проходили предварительного обследования (например, у педиатра или в клинике). Соответственно диагностика должна обеспечить широкую основу для ориентации терапевта, установив тяжесть нарушения, а также по возможности причины его возникновения. Сюда относится прежде всего подробный анамнез развития ребенка, его предыдущих нарушений, включая широкое обследование актуальных жалоб на имеющиеся трудности и проблемы в поведении. В процессе постановки диагноза вырабатываются гипотезы о возможных причинах нарушения (в частности, органических повреждениях, искажающих поведение, воспитательных воздействиях со стороны родителей, нарушениях развития и частичных задержках в работоспособности). Эти гипотезы целенаправленно верифицируются в процессе диагностирования.

В ходе углубления диагностики рекомендуется определение когнитивных и интеллектуальных предпосылок у ребенка (подростка) (выявление уровня общего умственного развития, проведение многомерного интеллектуального тестирования, оценка его частичной работоспособности). Следует также проводить наблюдения за тем, как ребенок взаимодействует с ближайшим окружением (интеракции по линии мать—ребенок, во время занятий, дома). Часто возникает необходимость в выявлении соматических заболеваний ребенка.

В процессе проведения диагностических мероприятий на первом плане стоит поведенческо -аналитическое обследование конкретных трудностей проблемного поведения и его обусловленности; дифференциально-диагностическое отнесение поведенческой проблемы в рамках той или иной системы классификации болезней для терапии играет скорее второстепенную роль.

Принципы интервенции

Независимо от вида нарушения и применяемых методов интервенции (классическое обусловливание, оперантное обусловливание, ситуативная терапия, ресурсноориентированная терапия, ориентация на компетентность, когнитивная терапия) существует ряд общезначимых принципов терапии детей и подростков.

Вовлечение в процесс терапии значимых лиц . Лечение детей младшего возраста, детей с отставанием в развитии невозможно без участия родителей, учителей и воспитателей. При этом должна ставиться задача как можно более целенаправленного изменения условий социального контекста ребенка (поведение родителей и других референтных лиц, рекомендации членам семьи, содействие развитию ребенка в дошкольном учреждении). Модификация окружающей среды может, к примеру, происходить в рамках тренинга котерапевтов , во время которого мать отстающего в развитии ребенка обучается повседневному поддерживанию речевого развития своего ребенка (в частности, в форме регулярных упражнений, стимулирования речевого прогресса, регистрации успехов в развитии).

Воздействию терапевта могут подвергаться установившийся в семье повседневный порядок или поведение воспитателей (например, при укладывании ребенка спать, манера постановки перед ребенком тех или иных задач). Проблемное поведение может исправляться и прямым контингентным стимулированием .

Во всех этих случаях терапевту необходимо знать, как протекают конкретные интеракции в «местных условиях», активно вовлекать родителей в процесс терапевтических мероприятий (в частности, путем информирования родителей об условиях, вызывающих проблемное поведение ребенка, представления референтным лицам точных инструкций, путем тренинга референтных лиц в рамках желательной интервенции). Кроме того, нужен регулярный обмен информацией и наблюдениями между терапевтом и референтными лицами во время интервенций. Не менее важно определить также операциональные критерии измерения проблемного поведения и результатов терапии (например, количество сказанных слов, количество тиков во второй половине дня).

Ориентация терапии на конкретные изменения поведения . Такой подход в целом соответствует модели поведенческой терапии, которая определяет нарушения в виде конкретных понятий («избыточная активность», «недостаточная активность», «недостаток компетентности», «нарушения саморегуляции», «дисфункциональная переработка стимулов»), считает возможным научение поведению в зависимости от контекста и, следовательно, оценивает успех терапии по тому, как протекает модификация поведения. Преследуя конкретные поведенческие цели (например, ребенок должен сначала работать 10, затем 15 и 25 минут на уроке без помех), поведенческая терапия обладает рядом преимуществ: налаживается более целенаправленное взаимодействие с конкретными учителями, это взаимодействие в большей степени поддается регулированию, а показатели поведения — контролю, отдельные трудности и проблемы подвергаются непосредственному и прямолинейному воздействию. Сотрудничество с определенным учителем, напротив, было бы затруднено при неясности целей терапии (расплывчатые взаимные ожидания, неопределенные формы интервенции, недостаточность критериев успешности терапии). Правда, ориентация на конкретные поведенческие цели может повлечь за собой общие проблемы принятия со стороны ребенка (например, «ребенка всегда необходимо рассматривать в его целостности»).

Проведение терапии в естественных условиях (родительский дом , детский сад , школа , интернат ). Терапевтические мероприятия достигают своей цели тогда, когда удается непосредственно и по возможности направленно воздействовать на изменение условий повседневной окружающей среды ребенка, которые вызывают и поддерживают проблемное поведение ребенка. Если, к примеру, четырехлетний ребенок страдает недержанием мочи днем, то устанавливается точное время, когда его ведут в туалет, кто это делает, как это происходит, как поощряются «успехи» в туалете и что делать, если пеленка опять окажется мокрой.

Подобные программы, осуществляемые в бытовых условиях непосредственно референтными взрослыми, используются также в случаях медлительности, провоцирующего поведения, задержек в развитии, тревожности и т.д. При этом большое значение имеет сотрудничество психолога с детским садом и школой. В этой области нередко можно наблюдать профессиональное соперничество (педагогики и психологии) и конкуренцию различных психотерапевтических направлений (психоанализ против поведенческой терапии). Весьма полезно ориентировать взаимодействие терапевтов и котерапевтов на конкретные, возможно, даже предварительные цели поведенческой терапии, договориться о проведении конкретных мероприятий и критериях оценки терапии.

Ориентация на развитие . Проблемы в поведении детей и подростков тесно связаны с ходом развития и его возрастными задачами. Отдельные нарушения (например, энурез, нарушения развития речи) прямо определяются как возрастные, т.е. считаются проблематичными только с определенного возраста. Другие нарушения проявляются лишь при переходе из одной экологической среды в другую, когда к ребенку предъявляются новые для него требования (например, при поступлении в детский сад). Этот факт сказывается на построении терапии, поскольку она всегда направлена на оптимизацию условий развития ребенка, например: на повышение воспитательной компетентности родителей, ослабление травмирующих стрессоров в семье, улучшение семейной коммуникации и, наконец, повышение компетентности самих детей. В связи с этим поведенческая терапия ориентирована на ресурсы развития и компетентность. Речь идет о том, чтобы не только уменьшить остроту проблемного поведения, но и в целом расчистить путь для более успешного развития ребенка.

Междисциплинарное сотрудничество психотерапевта с врачами , воспитателями , педагогами , физиотерапевтами , логопедами . Это сотрудничество начинается уже на стадии диагностики, особенно в случаях нарушения развития и благополучия.

В работе с этой категорией нарушений приходится выяснять медицинские аспекты, в частности причины нарушений сна, речевого развития, нарушений моторики, питания или выделительной функции (например, снятие энцефалограммы, проверка слуха, неврологическое обследование, исследование функций пищеварения и мочевого пузыря). Междисциплинарное взаимодействие требуется также и при проведении терапии, которая парциально протекает при участии учителей и воспитателей, а также требует координации различных методик лечения (например, физиотерапии, логопедии, медикаментозного лечения). Как правило, задача координации ложится на ответственного психотерапевта поведенческой терапии, который должен следить за достижением конкретных целей в поведении и стремиться к четкой дифференциации терапевтических мероприятий.

Все названные принципы сводятся к тому, чтобы терапия проводилась по возможности конкретно и эмпирически. Повседневное терапевтическое воздействие преобладает над обсуждением нарушения.

Эффективность

Вывод о том, что поведенческая терапия детей и подростков приносит положительные результаты, не нов. Однако в последнее время появляется все больше данных о разной эффективности отдельных методик. M.Dцpfner (1999) опубликовал обзорную статью, в которой делается заключение, что терапия и экстернальных, и интернальных нарушений дает как средние, так и высокие результаты (от 0,76 до 0,91).

Это подтверждают также данные метаанализов, проводимых, в частности, J.R.Weisz (1995), который обобщил 150 исследований в период с 1967 по 1993 г. Терапию проходили дети в возрасте от 2 до 18 лет, причем эффективность составила в среднем 0,71.

Согласно A.E.Kazdin и J.R.Weisz, хорошо зарекомендовали себя с точки зрения эффективности прежде всего следующие методики поведенческой терапии детей и подростков:

• когнитивная поведенческая терапия интроверсивных нарушений (страхи, фобии);
• научение (путем тренинга) навыкам преодоления депрессии у детей и подростков (например, обнаружение депрессивных схем, усвоение социальных навыков или тренировка прогрессивной мышечной релаксации, поощрение позитивного опыта, благотворно воздействующего на настроение клиента);
• тренинг когнитивного решения проблем при наличии экстернализированных нарушений (например, у агрессивных и оппозиционных детей);
• тренинг родителей, страдающих тем же типом нарушения;
• терапия асоциальных форм поведения путем привлечения социальной среды (семья, школа, сверстники, соседи и т.д.);
• семейно ориентированные интервенции при наличии трудностей в воспитании детей младшего возраста;
• интенсивная семейно ориентированная поведенческая терапия аутизма;
• специальные мероприятия в особых случаях, например при подготовке инвазивных вмешательств путем когнитивной модификации поведения.

Множество новых исследований подкрепляют вывод о высокой эффективности мероприятий поведенческой терапии детей и подростков; это относится как к контингентному менеджменту, так и к когнитивно-бихевиоральным техникам (например, самопредписаниям или когнитивной модификации поведения).

В отношении экспансивных нарушений (включая дефицит внимания, гиперактивные нарушения), по-видимому, особенно эффективны четко структурированные программы, направленные на реализацию в повседневных бытовых условиях и оптимизацию управления поведением проблемного ребенка со стороны родителей, учителей и т.д. (Pelham, Wheeler, Chronis, 1998). Нередко эти программы превосходят по своей эффективности методы когнитивной поведенческой терапии (Saile, 1996).

Гораздо труднее измерить эффективность интервенций при нарушениях развития.

С одной стороны, имеется множество отдельных исследований по терапии речевых расстройств, проблем с правописанием, симптомов аутизма и т.д., давших очень хорошие результаты. Более того, удается добиться прочных результатов в преодолении трудностей и нарушений частичной работоспособности в школе: дети, прошедшие соответствующий тренинг, стали значительно реже сталкиваться с проблемами в школе.

С другой стороны, приходится постоянно повторять курсы терапии таких нарушений, как аутизм, и подобных отклонений в развитии, чтобы избежать долгосрочных рецидивов.

Именно с аутистами возникают проблемы, зависящие от того, включались ли меры по содействию их развития в воспитательные программы. S.R.Forness и другие показали, что тренинг отдельных функций развития (включая стратегию развития памяти) оказывает весьма эффективное действие на клиентов, но только тогда, когда программы тренинга четко структурированны и проблемно ориентированны и когда терапевтические мероприятия постоянно адаптируются к успехам, которые делают в развитии дети.

(Лаут Г .В ., Брак У .Б ., Линдеркамп Ф . Коррекция поведения детей и подростков: Практическое руководство. I. Стратегия и методы / пер. с нем. В.Т.Алтухова; науч. ред. рус. текста А.Б.Холмогорова. — М. : Изд. центр «Академия», 2005. — С. 8—19.)

Поведенческая терапия - это психологический подход, основанный на том, что необходимо изучать только явное поведение и отрицающий значимость неосознанного поведения. Это предположение сильно противоречит глубинной психотерапии (особенно психоанализу), сторонники которой утверждают, что психические заболевания являются следствием внутренних конфликтов человека.

Основоположником поведенческой терапии (бихевиоризма) является американский психолог Джон Уотсон. С точки зрения бихевиоризма, объектом психологии является поведение человека. Поведение - это реакция на определенные стимулы. Сторонники поведенческой психотерапии изучают внешние факторы, при которых формируется то или иное поведение человека. Они утверждают, что поведение человека можно изменить, изменив эти факторы.

Методы поведенческой терапии

Специалисты этого психотерапевтического метода считают, что пациента необходимо обучать новым формам поведения, подавляя или совсем избавляясь от старого, неправильного поведения. В зависимости от ситуации могут быть применены разные метод лечения:

Кондиционирование

Кондиционирование - это метод развития новых поведенческих навыков путем модификации ассоциаций стимул/отклик. Это довольно эффективный метод, при применении которого за правильное (желаемое) повеление поощряют, а нежелательное поведение подавляют или вообще устраняют. Неправильное повеление подавляют с помощью наказаний, а правильное стимулируют с помощью поощрений, которыми могут быть похвала, подарки и др.

Моделирование

Моделирование - это метод, с помощью которого человек привыкает к какому-либо поведению, наблюдая за другим человеком. Он полезен для освоения пациентом новых правил повеления.

Терапия отвращения

Другой метод - терапия отвращения. В этом случае нежелательное поведение повторяется много раз, например, курильщиков заставляют курить до тех пор, пока это не вызовет у них отвращения.

Аверсивная терапия

Похожее действие оказывает и аверсивная терапия, направленная на выработку отвращения к нежелательному поведению, что и заставляет человека изменить манеру поведения или привычки.

Десенсибилизация

Десенсибилизация - это прием, используемый в поведенческой терапии для лечения состояния фобии. Предмет, который пациент считает опасным, очень медленно приводится в контакт с ним (сначала лишь мысленно, а затем - в действительности). Например, если человек панически боится пауков, то во время сеансов он должен представлять пауков и делать это до тех пор, пока вид насекомого перестанет вызывать у него панический страх. На этой стадии человеку можно показать паука, еще раз убедив его в том, что тот абсолютно не опасен.

Семейная терапия

В основе семейной терапии лежит тот факт, что некоторые испытываемые человеком трудности связаны с его семьей и взаимодействиями между ее членами. Поэтому, чтобы выяснить, какую роль играет тот или иной член семьи, каковы особенности общения и т.п. в сеансах терапии предлагается участвовать всем членам семьи.

Чаще всего родители воспитывают ребенка с помощью наказаний и поощрений. Однако родители должны знать, что наказывать ребенка следует сразу после того, как он провинился. В противном случае несвоевременное наказание может быть неправильно воспринято и вызвать протест.

В каких случаях применяется поведенческая терапия?

Бихевиоризм используется для лечения психических расстройств, различных фобий, неврозов навязчивых состояний, депрессии, истерии, психических заболеваний, никотиновой и алкогольной зависимости. Кроме того, поведенческая терапия эффективно применяется для лечения различных дефектов и нарушений поведения у детей, например, заикания, а также для лечения умственно отсталых детей и детей с трудностями в обучении.

Бихевиоризм лечит саму болезнь или симптомы нарушений, однако не устраняет их причин. Поэтому через некоторое время нежелательное поведение может снова проявиться. В этом случае необходимо пройти повторный курс терапии или применить другой терапевтический метод.

Базой для поведенческой терапии послужила экспериментально обоснованная теория научения. Со временем техника и понятия поведенческой терапии совершенствовались и теперь она включает в себя разнообразные практические методы лечения, суть которых сводится к логичной, но спорной теории.

Одним из серьезнейших условий данной терапии является объектив­ная перепроверка результатов лечения через эксперименты, что дает право включить ее в естественнонаучный раздел психологии, отличи­тельной особенностью которого оказывается приложение общих законо­мерностей к конкретному индивиду.

Психические расстройства моделируют и пытаются устранить в лабораторных условиях, следуя при этом простой схеме: желание (Reiz) - реакция, в связи с чем поведенческая терапия весьма доступ­на и легка в изучении. Так. к примеру, фобия, согласно поведенческой терапии, представляет собой патологическую условную реакцию, возникшую как следствие угрожающей человеку ситуации. Фантазии, вытесняемые желания и защитные механизмы во внимание не принима­ются. Причину расстройства ищут ни в детстве, а в настоящем пациен­та. Никакого веса не придается возможному символическому значению вызывающего страх объекта; его рассматривают как возбудитель стра­ха, а все остальное считают последствиями такого возбуждения. При этом цель поведенческой терапии - заменить неадекватное поведение пациента поведением адекватным.

В отличие от поведенческой терапии, психоанализ придает огромное значение бессознательным психическим процессам. Предметом изуче­ния психоанализа является сам человек, поэтому все терапевтические методы психоанализа строятся на сложной и утонченной психоаналити­ческой теории личности.

Несмотря на серьезные различия, у поведенческой терапии и психо­анализа есть много общего. Оба метода предназначены для понимания непростых психических феноменов, оба имеют немаловажное значение для оздоровления общественных отношений, признают неизбежность ошибок, возникающих в процессе исследования, и принимают в качест­ве необходимого условия перепроверку полученных результатов. Сле­дует, однако, признать, что необходимость последнего условия была постулирована в психоанализе лишь в последнее время.

Многие психоаналитики, в частности, Ганс-Фолькер Вертманн (HansVolker Wertmann) в своей статье, опубликованной в «Журнале психосоматической медицины и психоанализа» (Zeitschrift fuer psychosomatische Medizin und Psychoanalyse) l . указывают на резкие про­тиворечия между поведенческой терапией и психоанализом, однако растет и число ученых, пытающихся изыскивать возможности для синтеза двух методов. Комбинация из двух этих подходов, предло­женная Райнером Краузе (Reiner Krause) 2 весьма эффективна, на­пример. при лечении заикания. Представители поведенческой терапии тоже не стоят на месте. Психолог Эва Эгги (Eva Jaeggi) 3 в контексте когнитивной терапии, разработанной на основе терапии поведен­ческой, рассматривает психические нарушения не только как специ­фические «ошибки мышлениям (Denkfehler), но и как следствие ирра­циональных мыслей и внутренних противоречий, не осознаваемых пациентами.

В еще большей степени на сходстве поведенческой терапии и психо­анализа строит свои умозаключения Э.Ханд (E.Hand 1986). Он прово­дит последовательный анализ отдельных человеческих потребностей, функций, мотиваций и поведенческих расстройств, различая при этом сознательные и так называемые «несознательные» («nicht-bewusste») функции (см. Rosenbaum & Merbaum), значение которых становится очевидно в процессе терапии.

Тем самым Ханд. избегая использования психоаналитической тер­минологии, в сущности повторяет давно известную в психоанализе истину. Однако признать это приверженцы поведенческой терапии не торопятся. « Гипотеза или, говоря точнее, признание существования несознательных или неосознаваемых (nichtgewusster) человеком наме­рений не содержит в себе перехода к аналитической конструкции, постулирующей бессознательную мотивацию поступков, а представ­ляет собой лишь практическое средство, позволяющее использовать умозрительный, отвлеченный анализ функций в терапевтических целях» (Hand 1986. S.289).

Пауль Вахтель, напротив, не боится признать психоаналитические «конструкции», о чем свидетельствует его книга «Психоанализ и пове­денческая терапия. Речь в защиту их интеграции» (Paul Wachtel 1981), в которой он синтезирует во многих отношениях слабую теорию возник­новения фобий поведенческой терапии и психоанализа, вводя в пове­денческую терапию понятие бессознательного значения вызывающего страх объекта.

Тем не менее психоаналитикам следует учитывать, что поведенчес­кая терапия тоже оправдывает себя на практике, поэтому в том случае, когда обнаруженные расстройства бессознательного не способствуют излечению пациента, страдающего, к примеру, заиканием, психоана­литику вне всяких сомнений стоит направлять его к психологу, практи­кующему поведенческую терапию. Подобное сотрудничество можно только приветствовать.

1.2. Разговорная психотерапия

Базой для разговорной психотерапии, как и в случае терапии пове­денческой, послужила экспериментальная психология. В разговорной психотерапии практикуется описание клинических феноменов, уделя­ется большое внимание контролю результатов лечения и прежде всего намечается конкретная цель терапии. Вскрытие бессознательного содер­жания в планы терапевта не входит. Большое значение имеют три базо­вых условия (Basisvariablen), разработанные Карлом Р. Роджерсом (Carl R. Rogers 1957):

1. Подлинное, человеческое реагирование.

2. Добросердечное отношение и понимание пациента.

3. Вербализация чувств пациента.

В разговорной психотерапии, как и в психоанализе, существенным фактором признается личный опыт терапевта. Согласно разговорной психотерапии, для того, чтобы в полной мере понять скрытое значение чувств пациента, необходимо добиться так называемой «модификации поведения» («Verhaltensmodifikation»). В отличие от поведенческой терапии здесь не практикуются директивные методы лечения, поскольку считается, что пациент сам прекрасно понимает, в чем он нуждается и в каком направлении должен развиваться терапевтический процесс. Функция, отведенная психотерапевту, заключается, таким образом, в сопровождении пациента на этом пути и вербализации, т. е. словесном обозначении его чувств.

Немаловажное значение в этой связи приобретают психотерапевти­ческие вмешательства в монолог пациента. Последнему могут задавать различные наводящие вопросы, например: «Как Вы чувствуете себя в на­стоящий момент?», «Вас что-то беспокоит?», «Вы чувствуете себя всеми покинутым?». При этом терапевт всегда доверяет ответам пациента. Ожи­вления ранних образцов отношений, неизбежность которого подчеркива­ется в психоаналитической концепции переноса, избегают или вообще отрицают его значение. Не делается никаких попыток проникнуть в бес­сознательное значение поведения и определить тем самым наличие у че­ловека того или иного неосознанного конфликта. Придерживаясь таких принципов, создатели разговорной психотерапии смогли избавиться от «пугала» * «священной коровы» психоанализа - от понятий сопротивле­ния, навязчивого повтора, переноса и контр-переноса. С психоаналити­ческой точки зрения 4 разговорная психотерапия, «не имеющая в своем распоряжении ни теории психических расстройств, ни конкретной, ори­ентированной на определенное заболевание, терапевтической техники», представляется лишь психологической методикой разговора.

Тем не менее Карл Р. Роджерс выдвинул в 1959 году не только тео­рию личности разговорной психотерапии, но и теорию самой терапии. В своем труде он говорит, в частности, об использовании в терапевти­ческих целях противоречий между реальными и идеальными образами, наличествующими в психике пациента. Несмотря на то, что это утверж­дение может быть с полным правом названо вполне психоаналитичес­ким, создатели разговорной психотерапии склонны отрицать любое сходство с неудобным соседом.

1.3. Прочие психотерапевтические методы

Из обширного списка различных психотерапевтических методов, применяемых сейчас для лечения душевных расстройств, необходимо отметить следующие:

* Приведенное выражение впервые прозвучало на семинаре «Психоанализ и поведен­ческая терапия. Общность и различия», проведенном совместно с К.Хейнертом - K.Heinerth - в зимнем семестре 1976/77 гг.

Трансактивное анализирование (Transaktions-Analyse), разработан­ное Эриком Берне (Eric Berne 1974). Согласно Берне существует три состояния человеческого Я: детское Я, взрослое Я и Я родительское. Человеческие конфликты Берне рассматривает как своего рода «игру» («Spiele»), существенным условием которой он считает провоцирующее поведение одной из конфликтующих сторон. Поведение человека может, таким образом, иметь своей целью побуждение человека другого на определенные действия. Берне отмечает, в частности, такие провока­ции, как «бросайся на меня» или «выгони меня» и т. д. В трансактивном анализировании так же, как в психоанализе учитываются типичные образцы отношений и поведения, кроме того, оно способствует осознованию пациентом своего т. н. «бессознательного плана жизни» (unbewusster Lebensplan),-т. е. своеобразного бессознательного «предписа­ния» (Skript), управляющего определенными действиями человека. Тем самым трансактивное анализирование оказывается адаптированным аналогом психоанализа. Теория и методы трансактивного анализа под­робно описаны Леонардом Шлегелем в пятом томе его «Основ глубин­ной психологии» (Leonhard Schlegel «Grundriss der Tiefenpsychologie» Band 5. 1979).

Образная терапия (Gestalttherapie). Согласно теории образной терапии, заблокированные внутренние резервы проявляются в про­цессе контакта человека со скрытыми в нем образами, видениями и т. п. И если феномены сопротивления (WiderstancJsphaenomene) при этом как и в психоанализе подлежат интерпретации, то толкования бессознательного содержания не дается (см. Hartmann-Kottek-Schroederl986).

Биоэнергетика (Bio-Energetik) представляет собой метод лечения душевных расстройств, основанный на понимании тех или иных телес­ных симптомов. В своей книге, освещающей современное состояние био­энергетики. Александр Ловен (Alexander Lowen 1979) вслед за Виль­гельмом Рейхом (Wilhelin Reich), большое место в работах которого уделяется, в частности, рассмотрению различных физических проявле­ний нарушений психики, подчеркивает необходимость досконального изучения языка тела. Родство приведенной теории с психоаналитическими концепциями, в особенности, с анализом характеров (Charakteranalyse) Вильгельма Рейха (1933) представителями биоэнергетики признается и воспринимается, как фактор во многих отношениях поло­жительный.

Много общего с психоанализом имеет и т. н. «терапия первичного крика» («Urschreitheraple»). более известная как первичная терапия (Primaertherapie, Arthur Janovs 1970).

Основным инструментом данной терапии является регрессия, при которой пациент погружается в бессознательные области боли, страха, страдания, отчаяния и гнева, недоступные ему при других обстоятель­ствах по причине существования защитных механизмов. Посредст­вом этого вскрывается «первичная боль» («Urschmera»). связанная с драматическими переживаниями раннего детства. Повторное ожив­ление неприятных эмоций или. иначе говоря, «примула» (Primein) позволяет пациенту открыто выразить подавленный «первичный крик» («Urschrei»). т. е. без всякого стеснения плакать, жаловаться, злиться и т. д. Это в свою очередь ведет к исчезновению беспокоящих его симптомов *.

В известном смысле первичная терапия - предприятие даже более смелое, чем сам психоанализ. Предпринимаемые в рамках первичной терапии длительные групповые сеансы, проводимые в затемненном помещении, позволяют достигать более глубокой и продолжительной регрессии и, в каком-то смысле, даже более эффективных результатов, чем сеансы психоаналитические.

Однако, необходимо еще раз подчеркнуть, что все вышеперечис­ленные виды терапий не совсем удовлетворительны: поведенческая терапия упускает бессознательное значение человеческого поведения, проблему переноса и контр-переноса; разговорная психотерапия, учи­тывая возможность переносных реакций, воспринимает их, тем не менее, как нечто вредное; и только в рамках трансактивного анализа, ориентированного прежде всего на биоэнергетику, и в еще большей степени первичной терапии признается психоаналитическая концеп­ция, согласно которой психические расстройства являются следствием драматического опыта в ранних отношениях человека и не могут быть преодолены без их повторного оживления. В последнем утверждении содержится, по сути, определение важнейшего психоаналитического принципа.

* Что касается общности между психоанализом и первичной терапией, то доказатель­ством этого может служить, в частности, пример психолога и психоаналитика Аль­берта Герреса (Albert Goerres). практиковавшего в клинике Мюнхенского универ­ситета первичную терапию наряду с психоанализом.

2. Условия, необходимые для успешного применения психоаналитических методов

2.1. Со стороны психоаналитика

Важнейшим фактором успешного применения психоаналитического метода наряду с внешними условиями терапии представляется личность самого психоаналитика. К сожалению, этот факт достаточно скупо осве­щается в литературе, посвященной психоанализу. Недостаток такого рода информации в какой-то мере восполнил недавно вышедший сбор­ник, в который включены работы на эту тему, написанные известными психоаналитиками (Kutter et al., 1988). Основную мысль этого сбор­ника можно сформулировать так: психоаналитик должен воспринимать себя как важный субъективный фактор терапии и стремиться к самопо­знанию. Именно в связи с этим неотъемлемой частью психоаналитичес­кого образования становится учебный анализ. Последний предостав­ляет начинающему терапевту возможность изучить самого себя, разо­браться в своих собственных конфликтах и таким образом достичь довольно высокого уровня самопознания. В то же время есть серьезные основания полагать, что высокий уровень познания собственной лич­ности гарантирует более успешное понимание других людей, т. е. в на­шем случае - пациентов.

Сказанное в равной степени относится к психоаналитикам, получив­шим психологическое образование и к тем. кто закончил медицинское учебное заведение.

Самопознанию аналитика способствует также групподинамическии практикум. Атмосфера группы позволяет будущим специалистам соста­вить наглядное представление о собственной манере поведения. Участ-

* Ранее бытовало мнение, что медицинское образование, подразумевающее воспита­ние чувства ответственности за жизнь пациента, является лучшим гарантом подлин­но психоаналитического поведения, однако десятилетняя преподавательская деятельность во Франкфуртском университете убедила, лично меня, что и в чисто пси­хологическом образовании есть свои неоспоримые преимущества. Психология - это, говоря просто, наука о переживаниях людей. Поэтому студенты, изучающие психологию, занимаются прежде всего этим вопросом, что и является в некотором смысле залогом самопознания. Разумеется, нельзя не упомянуть в контексте психо­логии об опасности превращения человека в абстрактный объект статистического или какого-либо иного исследования. Реальность такой угрозы доказала современ­ная медицина. Сконцентрировав свое внимание на патологии и химических лекар­ственных препаратах медики кажется совсем позабыли о человеческой личности.

ники групдодинамического практикума откровенно высказывают свое мнение по поводу коллег, открывая им глаза на неизвестные им сторо­ны их личности. Критерием объективности высказанного мнения может служить в данном случае его поддержка большинством участников пра­ктикума. Максимум информации 6 своих собственных положительных и отрицательных качествах, предоставляемый такими занятиями, облег­чает психоаналитику в будущем понимание реакции пациента, которая во многих отношениях есть не что иное, как реакция на поведение ана­литика. Оно же, в свою очередь, должно соответствовать главному пра­вилу психоаналитической терапии - «сдержанности» (Abstinenz). Пси­хоаналитику необходимо научиться контролировать свои чувства по отношению к пациенту.

2.2. Со стороны пациента

Идеальный пациент не только жалуется на определенные сим­птомы, но и связывает их с конкретными психическими пережива­ниями, поэтому, он готов активно участвовать в процессе анализирования. От успешности сотрудничества аналитика и пациента или, иными словами, от степени участия последнего в так называемом «лечебном альянсе» (Arbeitsbuendnis), подразумевающем лишенное невоотичности. рациональное и разумное отношение анализируемого к аналити­ку, во многом зависит эффективность самой терапии (Greenson 1967). Под сотрудничеством понимают прежде всего готовность пациента сво­бодно ассоциировать, т. е. рассказывать обо всем. что придет ему в голову, не обращая внимание на чувства стыда, стеснения, страха или вины. Такая откровенность подразумевает высокую степень доверия, которая не может возникнуть сразу в начале анализировать, а созида­ется постепенно.

Краткий пример даст читателю представление о том. каким образом психоаналитик выясняет, готов ли пациент к сотрудничеству:

Аналитик. Я пытаюсь Вас понять. Мне бы очень хотелось сотрудни­чать с Вами. Это помогло бы нам лучше понять причину Ваших страданий.

Пациентка. Но почему же тогда Вы мне не помогаете?

Аналитик. Я Вам уже помогаю, просто я не делаю никаких поспеш­ных выводов. Меня ведь интересуют совсем не симптомы, меня интересуют психические проблемы, которые симптомы вызывают. Почему бы Вам тоже не заинтересоваться этим.

Пациентка. Хорошо. Но я сомневаюсь, смогу ли я Вам помочь. Мне кажется, причины мне неизвестны.

Аналитик. Я готов помочь Вам в них разобраться. Главное - наша совместная работа, а она станеть возможной при одном условии. Вам необ­ходимо сообщать мне обо всем, что Вы чувствуете. Итак, с чем, по Вашему мнению, могут быть связаны Ваши страдания?

Пациентка. Скорее всего с моей супружеской жизнью.

Аналитик. Это вполне вероятно. Мы займемся этим вопросом. Одна­ко важнее другое: Вы сами понимаете, что несчастны в браке, а значит, разобраться в причинах несчастья будет уже легче.

Французскому философу Паскалю (1623-1668) принадлежит изречение: «Привычка - вторая натура, которая разрушает первую». Однако есть не только добрые, но и плохие привычки. Поведенческая терапия направлена и на те, и на другие, и пользуется при этом методами усвоения и устранения.

Поведенческую терапию в узком понимании основали в 20-х годах XX ст. ученики Джона Уотсона (1878-1958), основателя бихевиоризма (теории поведения). Они помогали детям побороть боязнь животных путем обусловливания и научения .

С того времени поведенческая терапия стала одним из наиболее распространенных психотерапевтических направлений. Она повторила тот же процесс развития, который наблюдался и в других школах терапии - следующие после основателей поколения изменяли первоначальную теорию часто до неузнаваемости, поэтому сегодня уже есть «необихевиористкая терапия», которая не имеет единого названия. Этим часто номинальным изменениям противопоставляют несколько стандартных методов, которые, как и раньше, активно используются и развиваются (хотя часто и в новых формах).

Сегодня поведенческая терапия - это группа психотерапевтических методов, которые базируются на теориях научения (по И.П. Павлову и Д. Уотсону). Ее основой служат классическое обусловливание, оперантное обусловливание, имитационное научение и когнитивная теория научения. Основной прием данной терапии - постепенная тренировка целевого поведения. Отдельными шагами является конкретный анализ поведения, определение учебных этапов, проведение научения малыми шагами, тренировка нового поведения, этапы самоконтроля, удобные закрепляющие занятия (для повторения после завершения терапии с целью актуализации изученного). Многочисленные методы поведенческой терапии можно поделить на несколько основных групп.

Методы усвоения и научения. Постулат воспитания, согласно которому можно учить и учиться правильному поведению, систематически используют в поведенческой терапии. К важнейшим процессам принадлежит научение по образцу . Методы усвоения ориентируются преимущественно на оперантное обусловливание (Б. Скиннер) и строят желательное поведение. Важный метод - имитационное научение (А. Бандура). В «заместительном научении» систематически подражают образцу - или человеку (напр., помощнику терапевта), символу (напр., фигурке в игре у куклы), или же это происходит «скрыто», т.е. в воображении согласно обсужденной модели. Т.е. можно побуждать к наследованию путем соучастия (женщина-ассистент по правую сторону от терапевта, который стоит посредине, демонстрирует пациенту разучиваемое поведение), символически (напр., демонстрируя фильм) или скрыто (в т.ч. мысленно предусматривая действие (англ. shadowing).

В работе с детьми для достижения желательного поведения используют непосредственные подкрепляющие стимулы, например конфеты (англ. token-economy). У взрослых этой цели служат жетонная система вознаграждений, а также привилегии. Промптинг (от англ. prompting «поддержка со стороны терапевта, который подает пример») в случае успеха постепенно уменьшается (англ. fading).

Методы отучивания. В «Одиссее» Гомера Одиссей по совету волшебницы Цирцеи приказывает привязать себя к мачте корабля, чтобы не подвергнуться обольстительному пению сирен. Своим спутникам он залепляет уши воском. При явном поведении избежания поведенческая терапия хотя и ослабляет влияние, однако проводятся изменения, которые увеличивают вероятность успеха. К отрицательному поведению, например, злоупотреблению алкоголем, подключают аверсивний раздражитель, например запах, который вызывает рвоту.

С помощью аппарата для лечения энуреза удается прекратить ночное недержание мочи - при появлении капель мочи сразу срабатывает механизм пробуждения пациента.

Методы устранения должны отстранять неадекватное поведение. Один из основных методов - систематическая десенсибилизация (по Д. Вольпе) для разложения невротической реакции страха с помощью трех шагов: тренировки глубокого мышечного расслабления, составления списка страхов, чередование расслабления и раздражения из списка страхов в нарастающей последовательности.

Методы конфронтации используют форсированные контакты с пусковыми стимулами страха относительно центральных или периферических фобий при психических расстройствах. Основной метод - флудинг (штурм раздражителями с использованием твердых приемов; Й. Маркс). При этом клиента подвергают интенсивному или непосредственному (англ. flooding-in-vivo) мысленному (англ. flooding-in-imagination) влиянию стимулов страха.

Методы когнитивной терапии используют в тренировке когнитивного научения. Основной метод - рационально-эмоциональная поведенческая терапия (А. Эллис) . На начальном этапе устанавливают нерациональные мысли (напр., чрезмерные ожидания относительно других людей), потом выясняют причины всей этой нерациональной «системы убеждений» (англ. belief-system) и после определения цели происходит приближение к ней.

Поведе́нческая терапи́я; бихевиора́льная терапи́я (от англ. behaviour - «поведение») - одно из ведущих направлений современной психотерапии . Поведенческая психотерапия основана на теории научения, а также на принципах классического и оперантного обуславливания. В основе этой формы психотерапии лежит идея, что симптомы некоторых психических расстройств обязаны своим появлением неверно сформированным навыкам. Поведенческая психотерапия ставит своей целью устранение нежелательных форм поведения и выработку полезных для клиента навыков поведения. Наиболее успешно поведенческая терапия применяется для лечения фобий , поведенческих расстройств и зависимостей, то есть тех состояний, в которых возможно выделить какой-то определенный симптом как «мишень» для терапевтического вмешательства. Научной базой поведенческой психотерапии является теория бихевиоризма .

История

Несмотря на то, что поведенческая терапия является одним из новейших методов лечения в психиатрии, приемы, которые в ней применяются, существовали уже в глубокой древности. Издавна было известно, что поведением людей можно управлять с помощью положительных и отрицательных подкреплений, то есть вознаграждений и наказаний (метод «кнута и пряника»). Однако лишь с появлением теории бихевиоризма эти методы получили научное обоснование.

Бихевиоризм как теоретическое направление психологии возник и развивался примерно в то же время, что и психоанализ (то есть с конца XIX века). Тем не менее, систематическое применение принципов бихевиоризма для психотерапевтических целей относятся к концу 50-х - началу 60-х годов.

Методы поведенческой терапии в значительной степени основаны на идеях русских ученых Владимира Михайловича Бехтерева (1857-1927) и Ивана Петровича Павлова (1849-1936). Работы Павлова и Бехтерева были хорошо известны за границей, в частности, книга Бехтерева «Объективная психология» оказала большое влияние на Джона Уотсона. Павлова называют своим учителем все крупнейшие бихевиористы Запада. (См. ещё: рефлексология)

Уже в 1915-1918 годах В. М. Бехтерев предложил метод «сочетательно-рефлекторной терапии». И. П. Павлов стал создателем теории об условных и безусловных рефлексах и о подкреплении, с помощью которого поведение может быть изменено (благодаря выработке желательных условных рефлексов или «угасанию» нежелательных условных рефлексов). Проводя эксперименты с животными, Павлов установил, что если кормление собаки сочетается с нейтральным стимулом, например, со звоном колокольчика, то в дальнейшем этот звук будет вызывать слюноотделение у животного. Павлов также описал феномены, связанные с выработкой и исчезновением условных рефлексов:

1. Угасание условного рефлекса: если в течение определенного времени нейтральный стимул больше не сопровождается подкреплением (например, звон колокольчика не сопровождается кормлением), то выработанный ранее условный рефлекс постепенно исчезает.
2. Генерализация условного рефлекса: рефлекторный ответ может возникнуть не только под воздействием подкрепляемого стимула, но и под воздействием стимулов, более или менее близких к нему. В дальнейшем эта идея была использована для создания теории фобий: например, если изначально фобия пациента касалась лишь какой-то конкретной ситуации, то в дальнейшем, под воздействием процесса генерализации, страх будут вызывать все большее количество ситуаций, имеющие какое-либо сходство с тем, что вызывало страх в начале.

Таким образом, Павлов доказал, что новые формы поведения могут возникать в результате установления связи между врожденными формами поведения (безусловными рефлексами) и новым (условным) раздражителем. Позднее метод Павлова получил название классического обуславливания.

Идеи Павлова получили дальнейшее развитие в работах американского психолога Джона Уотсона (1878-1958). Уотсон пришел к выводу, что классическое обуславливание, которое Павлов наблюдал у животных, существует также и у людей, и именно оно является причиной возникновения фобий. В 1920 году Уотсон провел эксперимент с грудным ребёнком. В то время, как ребёнок играл с белой крысой, экспериментаторы вызывали у него страх с помощью громкого звука. Постепенно ребёнок начал боятся белых крыс, а позднее также и любых пушистых животных. (См. ещё: метод «свиста» (НЛП))

В 1924 году ассистентка Уотсона, Мэри Кавер Джонс применила сходный метод для излечения ребёнка от фобии. Ребёнок боялся кроликов, и Мэри Джонс использовала следующие приемы:

1. Кролика показывали ребёнку издалека, во время кормления ребёнка.
2. В момент, когда ребёнок видел кролика, экспериментатор давал ему игрушку или конфету.
3. Ребёнок мог наблюдать, как другие дети играют с кроликами.
4. По мере того, как ребёнок привыкал к виду кролика, животное подносили все ближе и ближе.

Благодаря применению этих приемов страх у ребёнка постепенно исчез. Таким образом, Мэри Джонс создала метод систематической десенсибилизации , который успешно применяется для лечения фобий. Психолог Джозеф Вольпе (1915-1997) назвал Джонс «матерью поведенческой терапии».

Термин «поведенческая терапия» впервые был упомянут в 1911 году Эдвардом Торндайком (1874-1949). В 1940-х годах этот термин использовался исследовательской группой Джозефа Вольпе.

Вольпе проделал следующий эксперимент: поместив в клетку кошек, он подвергал их ударам электрического тока. У кошек очень скоро развилась фобия: они начали бояться клетки, если их приближали к этой клетке, они пытались вырваться и убежать. Затем Вольпе начал постепенно уменьшать дистанцию между животными и клеткой и давать кошкам корм в тот момент, когда они оказывались рядом с клеткой. Постепенно страх у животных исчез. Вольпе предположил, что с помощью сходного метода могут быть устранены фобии и страхи у людей. Таким образом был создан метод систематической десенсибилизации. Вольпе использовал этот метод главным образом для лечения фобий, социофобии и сексуальных расстройств, связанных с повышенной тревожностью.

Дальнейшее развитие поведенческой терапии связано в первую очередь с именами Эдварда Торндайка и Фредерика Скиннера, создавших теорию оперантного обуславливания. В классическом обуславливании Павлова поведение может быть изменено с помощью модификации исходных условий, в которых проявляется это поведение. В случае оперантного обуславливания, поведение может быть изменено благодаря стимулам, которые следуют за поведением («награды» и «наказания») .

Эдуард Торндайк (1874-1949), проводя эксперименты с животными, сформулировал два закона, которые до сих пор используются в поведенческой психотерапии:

1. «Закон упражнения» (англ. Law of exercise), утверждающий, что повторение определённого поведения способствует тому, что в дальнейшем это поведение будет проявляться с все более высокой вероятностью.
2. «Закон эффекта» (англ. Law of effect): если поведение имеет положительный результат для индивида, в будущем оно будет повторяться с более высокой вероятностью. Если же действие приводит к неприятным результатам, в будущем оно будет проявляться все реже или вообще исчезнет.

Фредерик Скиннер (1904-1990) продолжил исследования Торндайка и внес существенный вклад в развитие теории оперантного обуславливания. С точки зрения Скиннера, как у животных, так и у людей вероятность появления того или иного поведения напрямую связана с тем, к каким последствиям приводило это поведение в прошлом. В частности, Скиннер установил, что к исчезновению того или иного паттерна поведения может привести не только неприятный для индивида результат, но и отсутствие какого-либо результата. Разница заключается лишь в том, что при наличии неприятного результата паттерн поведения исчезает быстрее, чем при отсутствии какого-либо результата.

Метод классического обуславливания применялся также в клинике условно-рефлекторной терапии Эндрю Сальтера (1914-1996).

Идеи поведенческой терапии получили широкое распространение благодаря публикациям Ганса Айзенка (1916-1997) в начале 1960-х годов. Айзенк определил поведенческую терапию как применение современной теории научения в целях лечения поведенческих и эмоциональных расстройств. В 1963 г. был основан первый журнал, посвященный исключительно поведенческой психотерапии «Behavior Research and Therapy».

В 1950-1960 годах теория поведенческой терапии развивалась в основном в трех исследовательских центрах:

• В ЮАР - Вольпе, Арнольд Лазарус и Стенли Рахман. Эта группа разрабатывала главным образом методы тренинга самоутверждения и систематической десенсибилизации.
• В США ученики Скиннера Огден Линслей и Теодоро Айлон начали применять принципы оперантного обуславливания для лечения психических больных, в том числе с помощью методики жетонного подкрепления. Кроме того, в Стэндфордском университете работала группа Альберта Бандуры и Ричарда Х. Уолтерса (англ. Walters Richard H.), занимавшаяся развитием теории научения.
• В Институте психиатрии при Лондонском Университете работали Шапиро (англ. Shapiro M.B.), Йетс (англ. Yates A.J.) и Айзенк.

Оформление поведенческой психотерапии как самостоятельного направления произошло около 1950 года. Популярности этого метода способствовало растущее недовольство психоанализом, из-за недостаточной эмпирической базы аналитических методов, а также из-за длительности и высокой стоимости аналитической терапии в то время как поведенческие методики доказали свою результативность, причем эффект достигался всего за несколько сеансов терапии.

К концу 60-х годов поведенческая психотерапия была признана как самостоятельная и эффективная форма психотерапии. В настоящее время это направление психотерапии стало одним из ведущих методов психотерапевтического лечения. В 1970 годы методы поведенческой психологии стали использоваться не только в психотерапии, но и в педагогике, менеджменте и бизнесе.

Изначально методы поведенческой терапии были основаны исключительно на идеях бихевиоризма, то есть на теории об условных рефлексах и на теории научения. Но в настоящее время наблюдается тенденция к значительному расширению теоретической и инструментальной базы поведенческой терапии: в неё может быть включен любой метод, эффективность которого была доказана экспериментальным путём. Арнольд Лазарус назвал этот подход «Поведенческой терапией широкого спектра» или «мультимодальной психотерапией». Например, в настоящее время в поведенческой терапии применяются методы релаксации и дыхательные упражнения (в частности,диафрагмальное дыхание) . Таким образом, хотя поведенческая терапия основана на научно-обоснованных методах, она отличается эклектическим характером. Приемы, которые в ней используются, объединяет лишь то, что все они нацелены на изменение поведенческих навыков и умений. По определению Американской Ассоциации Психологов, «Поведенческая психотерапия включает, прежде всего, использование принципов, которые были развиты в экспериментальной и социальной психологии… Основной целью поведенческой терапии является построение и укрепление способности к действиям, повышение самоконтроля» .

Методы, сходные с приемами поведенческой терапии, использовались и в Советском Союзе начиная с 1920-х годов. Однако в отечественной литературе долгое время вместо термина «поведенческая психотерапия» использовался термин «условно-рефлекторная психотерапия».

Показания

Поведенческая психотерапия применяется при широком спектре расстройств: при психических и так называемых психосоматических расстройствах, а также при чисто соматических заболеваниях. Она особенно полезна при лечении тревожных расстройств, в частности при панических расстройствах , фобиях , навязчивостях, а также лечении депрессий и других аффективных расстройств , нарушениях приёма пищи , сексуальных проблемах, шизофрении , асоциальном поведении, расстройствах сна и внимания, гиперактивности , аутизме , трудностях в обучении и других нарушениях развития в детском возрасте, а также при языковых и разговорных проблемах.

Кроме того, поведенческая психотерапия может использоваться для преодоления стрессов и лечения клинических проявлений повышенного артериального давления, головных болей, астмы и некоторых желудочно-кишечных заболеваний, в частности энтеритов и хронических болей.

Основные принципы

• Постулатом поведенческой терапии является идея о том, что шаблоны поведения играют решающую роль в развитии психологических расстройств. Например, при депрессии социальная изоляция является не только следствием депрессии, но и фактором, который утяжеляет депрессивное состояние пациента. Предполагается, что поведение может быть изменено с помощью применения тех или иных терапевтических методов.
• В поведенческой терапии используются лишь методы, эффективность которых была подтверждена экспериментальным путём, причем предпочтение отдается техникам, которые имеют однозначно позитивное влияние.
• Исходным пунктом терапии является проблема, которая беспокоит пациента в данный момент. Одним из основных принципов поведенческой терапии является правило «здесь и теперь».
• «Принцип минимального вторжения» (Kafner, 1991) постулирует, что в поведенческой терапии следует вмешиваться во внутреннюю жизнь пациента лишь в той степени, в которой это необходимо для решения его актуальных проблем.
• Относительность понятий «здоровье-болезнь» и «норма-отклонение». Поведенческий терапевт не навязывает клиенту свои представления о том, что является нормальным и здоровым поведением - целью терапии является выработка поведения, которое будет оптимальным и желательным для данного конкретного клиента.
• В поведенческой терапии обычно терапевт играет активную и директивную роль. Техника «выговаривания» своих проблем и переживаний в поведенческой терапии не приветствуется. Пациент главным образом отвечает на вопросы, которые ему задают, и выполняет упражнения, которые рекомендует терапевт. Терапевт обычно работает по заранее выработанному плану, от которого он не отступает без необходимости.
• Одной из особенностей поведенческой терапии является то, что в ней иногда используется помощь членов семьи пациента (с согласия пациента), например, для выполнения «домашних заданий», для помощи при самонаблюдении, для усиления мотивации, и т. д.

Схема поведенческой терапии

Оценка состояния клиента

Эта процедура в поведенческой терапии называется «функциональным анализом» или «прикладным анализом поведения ». На этом этапе в первую очередь составляется список паттернов поведения, которые имеют негативные последствия для пациента. Каждый паттерн поведения описывается по следующей схеме:

• Насколько часто?
• Как долго он длится?
• При этом в поведенческой терапии принимается во внимание лишь то, что может быть наблюдаемо. Например, вместо того, чтобы говорить о страхе, который он испытывает, пациент должен рассказать о конкретных ощущениях связанных со страхом (сердцебиение, нарушения дыхания, и т. д.)

Затем выявляются ситуации и события, которые вызывают невротическую поведенческую реакцию (страх, избегание, и т. д.). С помощью самонаблюдения пациент должен ответить на вопрос: какие факторы могут увеличить или уменьшить вероятность появления желательного или нежелательного паттерна поведения? Следует также проверить, не обладает ли нежелательный паттерн поведения какой-либо «вторичной выгодой» для пациента, то есть скрытым положительным подкреплением данного поведения. Затем терапевт определяет для себя, какие сильные стороны в характере пациента могут быть использованы в терапевтическом процессе. Важно также выяснить, каковы ожидания пациента в отношении того, что может дать ему психотерапия: пациенту предлагается сформулировать свои ожидания в конкретных терминах, то есть указать, от каких поведеческих паттернов он хотел бы избавиться, и каким формам поведения он хотел бы научиться. Необходимо проверить, являются ли эти ожидания реалистическими. Для того, чтобы получить наиболее полную картину состояния пациента, терапевт выдает ему вопросник, который пациент должен заполнить дома, с использованием, в случае необходимости, метода самонаблюдения. Иногда этап начальной оценки занимает несколько недель, поскольку в поведенческой терапии крайне важно получить полное и точное описание проблемы пациента.

В поведенческой терапии данные, полученные на этапе предварительного анализа, называются «базовым уровнем» или «отправной точкой» (англ. baseline). В дальнейшем эти данные используются для оценки эффективности терапии. Кроме того, они позволяют пациенту осознать, что его состояние постепенно улучшается, что повышает мотивацию для продолжения терапии.

Составление плана терапии

В поведенческой терапии считается необходимым, чтобы в работе с пациентом терапевт придерживался определенного плана, поэтому после оценки состояния пациента терапевт и пациент составляют список проблем, которые следует решить. Однако не рекомендуется работать с несколькими проблемами одновременно. Множественные проблемы должны решаться последовательно. Не следует переходить к следующей проблеме, пока не будет достигнуто значительное улучшение в работе с предыдущей проблемой. При наличии сложной проблематики целесообразно разбить её на несколько компонентов. При необходимости терапевт составляет «лестницу проблем», то есть диаграмму, которая показывает, в каком порядке терапевт будет работать с проблемами клиента. В качестве «мишени» выбирается паттерн поведения, который следует изменить в первую очередь. При этом для выбора используются следующие критерии:

• Тяжесть проблемы, то есть то, насколько большой ущерб данная проблема приносит пациенту (например, препятствует его профессиональной деятельности) или представляет опасность для пациента (например, тяжелая алкогольная зависимость);
• То, что вызывает наиболее неприятные ощущения (например, панические атаки);
• «Центральность» проблемы. Этот критерий учитывает, насколько решение данной проблемы поможет решению прочих проблем пациента.

В случае недостаточной мотивации пациента или неверия в свои силы терапевтическую работу можно начать не с самых важных проблем, а с легкодостижимых целей, то есть с тех паттернов поведения, которые проще всего изменить, или которые пациент хочет изменить в первую очередь. Переход к более сложным задачам производится лишь после того, как решены более простые задачи. В ходе терапии психотерапевт постоянно проверяет эффективность используемых методов. Если изначально выбранные техники оказались нерезультативными, терапевту следует изменить стратегию терапии и использовать иные методики.

Приоритет в выборе цели всегда согласуется с пациентом. Иногда терапевтические приоритеты могут быть пересмотрены в ходе терапии.

Теоретики поведенческой терапии считают, что чем конкретнее будут сформулированы цели терапии, тем эффективнее окажется работа терапевта. На этом этапе следует также выяснить, насколько велика мотивация пациента для изменения того или иного типа поведения.

В поведенческой терапии крайне важным фактором успеха является то, насколько хорошо пациент понимает смысл приемов, которые применяет терапевт. По этой причине обычно в самом начале терапии пациенту подробно объясняются основные принципы этого подхода, а также разъясняется цель каждого конкретного метода. Затем с помощью вопросов терапевт проверяет, насколько хорошо пациент понял его объяснения, и при необходимости отвечает на вопросы. Это не только помогает пациенту правильно выполнять упражнения, которые рекомендует терапевт, но и увеличивают мотивацию пациента ежедневно выполнять эти упражнения.

В поведенческой терапии широко распространено использование метода самонаблюдения и применение «домашних заданий», которые пациент должен выполнять ежедневно, или даже, при необходимости, несколько раз в день. Для самонаблюдения используются те же вопросы, которые были заданы пациенту на этапе предварительной оценки:

• Когда и как проявляется данный тип поведения?
• Насколько часто?
• Как долго он длится?
• Что является «пусковым механизмом» и подкрепляющими факторами данного паттерна поведения?
• Каковы его последствия в краткосрочной и в долгосрочной перспективе?

Давая пациенту «домашнее задание», терапевт обязательно должен проверить, правильно ли пациент понял, что он должен делать, и имеет ли пациент желание и возможность ежедневно выполнять это задание.

Не следует забывать, что поведенческая терапия не сводится лишь к устранению нежелательных паттернов поведения. С точки зрения теории бихевиоризма, любое поведение (как адаптивное, так и проблемное) всегда выполняет какую-то функцию в жизни человека. По этой причине, при исчезновении проблемного поведения в жизни человека образуется своего рода вакуум, который может оказаться заполненным новым проблемным поведением. Для того чтобы этого не произошло, составляя план поведенческой терапии, психолог предусматривает, какие формы адаптивного поведения следует выработать для замены проблемных паттернов поведения. Например, терапия фобии не будет полной, если не будет установлено, какие формы адаптивного поведения заполнят время, которое пациент посвящает фобическим переживаниям. План терапии должен быть составлен в позитивных терминах и указывать, что пациент должен делать, а не то, чего он делать не должен. Это правило получило в поведенческой терапии название «правило живого человека» - поскольку поведение живого человека описывается в положительных терминах (то, что он способен делать), в то время как поведение мертвого человека может быть описано лишь в отрицательных терминах (например, мертвый человек не может иметь вредные привычки, испытывать страх, проявлять агрессию, и т. д.).

Завершение терапии

Как подчеркивает Джудит Бек, терапия, ориентированная на изменение поведения, не устраняет раз и навсегда проблемы клиента. Целью терапии является лишь научение тому, как справляться с трудностями по мере их появления, то есть «стать своим собственным психотерапевтом» . Известный поведенческий психотерапевт Махони (англ. Mahoney, 1976) считает даже, что клиент должен стать «ученым-исследователем» собственной личности и своего поведения, что поможет ему решать проблемы по мере их возникновения (в поведенческой терапии это обозначается термином самоменеджмент) . По этой причине на завершающем этапе терапии терапевт спрашивает клиента о том, какие приемы и методики оказались наиболее полезными для него. Затем терапевт рекомендует применять эти приемы самостоятельно, не только при возникновении проблемы, но и в профилактических целях. Терапевт также обучает клиента распознавать признаки возникновения или возвращения проблемы, поскольку это позволит клиенту принять заблаговременные меры для того, чтобы справиться с проблемой или, по крайней мере, уменьшить негативный эффект этой проблемы.

Методы поведенческой терапии

• Имитационное научение - при использовании этого метода клиенту предлагается наблюдать и имитировать желательные паттерны поведения (например, поведение терапевта или ассистента терапевта). Для этого может использоваться не только «живая модель» (реальный человек), но и «символическая модель», которой может быть герой книги или образ, созданный воображением самого клиента. Одной из форм научения по образцу является самомоделирование. Этот прием заключается в том, что терапевт производит видеозапись успешных моментов поведения клиента, а затем демонстрирует клиенту эту видеозапись.
• Ролевой тренинг - методика, используемая для научения определенным типам поведения (например, тренинг навыков общения), является разновидностью ролевой игры. Эффект ролевого тренинга основан на сочетании приемов конфронтации, систематической десенсибилизации (что способствует снижению тревожности) и подкреплении удачного поведения в виде положительной обратной связи со стороны терапевта. При применении этой техники пациент и терапевт разыгрывают проблемную ситуацию. Эта техника может быть также использована в групповой терапии. Чаще всего пациент играет самого себя, но иногда это делает терапевт или кто-то из членов группы, что позволяет пациенту увидеть свою проблему со стороны, а также понять, что в этой проблемной ситуации можно действовать по-другому.
• Биологическая обратная связь - методика, в которой используется аппаратура, отслеживающая признаки стресса у пациента. По мере того как пациенту удается достичь состояния мышечного расслабления, он получает положительное зрительное или звуковое подкрепление (например, приятная музыка или изображение на экране компьютера).
• Методы отучивания (аверсивная терапия)
• Систематическая десенсибилизация
• Имплозивная терапия
• Шейпинг (моделирование поведения)
• Метод аутоинструкций
• Стресс-прививочная терапия
• Метод «остановки мысли»

Методы поведенческой терапии в образовательной практике

Функциональный анализ поведения - дисциплина, основанная на научных взглядах Б. Ф. Скиннера, а частности, на концепции оперантного обусловливания. Ведущим методом анализа поведения является метод функциональной оценки - выявления антецедентов (предшествовавших условий) и постцедентов (последствий) определенных действий с целью нахождения факторов, связанных с проявлением интересующего терапевта поведения. Прикладной анализ поведения - технологическая реализация функционального анализа поведения: методы разбора и изменения условий с целью коррекции поведения. Прикладной анализ поведения применяется в системе образования как для улучшения показателей - учебной успеваемости, дисциплины, посещаемости у всех детей, так и для инклюзии детей с ограниченными возможностями здоровья и проблемами с социальнизацией (например, с РАС) в общеобразовательные классы.

Проблемы, возникающие в ходе терапии

• Склонность клиента к многословной вербализации того, что он думает и чувствует, а также к стремлению найти причины своих проблем в том, что он пережил в прошлом. Причиной этого может быть представление о психотерапии как о методе, который «позволяет выговориться и понять самого себя». В этом случае следует объяснить клиенту, что поведенческая терапия заключается в выполнении конкретных упражнений, и её целью является не понимание проблемы, а устранение её последствий. Тем не менее, если терапевт видит, что клиенту необходимо выразить свои переживания или найти глубинную причину своих трудностей, то к поведенческим методам можно добавить, например, приемы когнитивной или гуманистической психотерапии.
• Страх клиента по поводу того, что коррекция его эмоциональных проявлений превратит его в «робота». В таком случае следует объяснить ему, что благодаря поведенческой терапии, его эмоциональный мир не станет беднее, просто на смену негативным и неадаптивным эмоциям придут приятные эмоции.
• Пассивность клиента или страх перед усилием, необходимым для выполнения упражнений. В этом случае стоит напомнить клиенту, к каким последствиям такая установка может привести в долгосрочной перспективе. В то же время можно пересмотреть план терапии и начать работу с более простых задач, разбивая их на отдельные этапы.

Иногда в подобных случаях в поведенческой терапии используется помощь членов семьи клиента.Иногда у клиента присутствуют дисфункциональные убеждения и установки, мешающие его вовлечению в терапевтический процесс. К этим установкам относятся:

• Нереалистические или негибкие ожидания в отношении методов и результатов терапии, что может быть разновидностью магического мышления (предполагается, что терапевт способен устранить любую проблему клиента). В этом случае особенно важно выяснить, каковы ожидания клиента, а затем составить четкий план терапии и обсудить этот план с клиентом.
• Убежденность в том, что за успех терапии ответственен лишь терапевт, а клиент не может и не должен прикладывать какие-либо усилия (внешний локус контроля) . Эта проблема не только существенно замедляет прогресс лечения, но и приводит к рецидивам после прекращения встреч с терапевтом (клиент не считает необходимым выполнять «домашние задания» и следовать рекомендациям, которые были ему даны в момент завершения терапии). В этом случае полезно напомнить клиенту, что в поведенческой терапии успех невозможен без активного сотрудничества клиента.
• Драматизация проблемы, например: «У меня слишком много трудностей, я никогда не справлюсь с этим». В этом случае полезно начать терапию с простых задач и с упражнений, позволяющих добиться быстрого результата, что повышает уверенность клиента в том, что он способен справиться со своими проблемами.
• Страх осуждения: клиент стесняется рассказывать терапевту о некоторых своих проблемах, и это препятствует выработке эффективного и реалистического плана терапевтической работы.

При наличии подобных дисфункциональных убеждений имеет смысл применить методы когнитивной психотерапии , помогающие клиенту пересмотреть свои установки.

Одним из препятствий к достижению успеха является недостаточная мотивация клиента. Как было указано выше, сильная мотивация является необходимым условием успешности поведенческой терапии. По этой причине мотивация к изменению должна быть оценена в самом начале терапии, а затем, в ходе работы с клиентом, её уровень следует постоянно проверять (не следует забывать, что иногда демотивация клиента принимает скрытые формы. Например, он может прекратить терапию, уверяя, что его проблема решена. В поведенческой терапии это называется «бегство в выздоровление»). Для повышения мотивации:

• Необходимо давать четкие и ясные объяснения по поводу важности и полезности применяемых в терапии приемов;
• Следует выбирать конкретные терапевтические цели, согласуя свой выбор с желаниями и предпочтениями клиента;
• Замечено, что часто клиенты концентрируют внимание на проблемах, которые ещё не решены, и забывают об уже достигнутых успехах. В этом случае полезно периодически оценивать состояние клиента, наглядно показывая ему прогресс, достигнутый благодаря его усилиям (это можно продемонстрировать, например, с помощью диаграмм).
• Особенностью поведенческой терапии является нацеленность на быстрый, конкретный, наблюдаемый (и измеряемый) результат. Поэтому, если существенного прогресса в состоянии клиента не наблюдается, то мотивация клиента может исчезнуть. В этом случае терапевт должен немедленно пересмотреть выбранную тактику работы с клиентом.
• Поскольку в поведенческой терапии терапевт работает в сотрудничестве с клиентом, следует объяснить, что клиент не обязан слепо выполнять рекомендации терапевта. Возражения с его стороны приветствуются, и любое возражение следует немедленно обсудить с клиентом и при необходимости вести изменения в план работы.
• Для повышения мотивации рекомендуется избегать однообразия в работе с клиентом; полезно использовать новые методы, вызывающие у клиента наибольший интерес.

При этом терапевт не должен забывать, что неуспех терапии может быть связан не с дисфункциональными установками клиента, а со скрытыми дисфункциональными установками самого терапевта и с ошибками в применении методов поведенческой терапии. По этой причине необходимо постоянно использовать самонаблюдение и помощь коллег, выявляя, какие искаженные когнитивные установки и проблемные типы поведения мешают терапевту добиться успеха в работе. Для поведенческой терапии характерны следующие ошибки:

• Терапевт дает клиенту «домашнее задание» или вопросник для самонаблюдения, но затем забывает об этом или не находит времени для того, чтобы обсудить полученные результаты. Такой подход может значительно снизить мотивацию клиента и уменьшить его доверие к терапевту.
• Для неопытных поведенческих терапевтов характерны отступления от предварительно выработанного плана терапии: терапевт может перейти к устранению новой проблемы, не завершив работу с предыдущей проблемой. Все это снижает эффективность терапии и уменьшает мотивацию клиента. По этой причине в поведенческой терапии рекомендуется заранее составлять четкий и реалистический план работы; терапевт должен, насколько возможно, следовать этому плану и не менять его без согласования с клиентом. Если изменение плана все-таки необходимо, не следует импровизировать - терапевт должен, совместно с клиентом, выработать новый план работы.
• Иногда терапевт работает лишь с отдельными симптомами и проблемами, которым соответствуют те или иные техники. При этом не принимается во внимание и не анализируется целостная картина нарушений, что неизбежно снижает эффективность работы и даже может привести к обратному негативному эффекту. По этой причине поведенческий психотерапевт должен обладать углубленными знаниями о клинической картине и психологических механизмах различных синдромов и патологий, и в своей работе он всегда должен стремиться к пониманию того, что стоит за той или иной частной проблемой.

Противопоказания к применению поведенческой психотерапии

Поведенческая психотерапия не должна применяться в следующих случаях:

• психозы в стадии обострения;
• тяжелые депрессивные состояния ;
• глубокая умственная отсталость .

В этих случаях основной проблемой является то, что пациент неспособен понять, для чего он должен выполнять упражнения, которые рекомендует психотерапевт.

В случае наличия у пациента личностных расстройств поведенческая терапия возможна, но она может оказаться менее эффективной и более длительной, поскольку терапевту будет труднее добиться активного сотрудничества со стороны пациента. Недостаточно высокий уровень интеллектуального развития не является препятствием для проведения поведенческой терапии, но в этом случае предпочтительно использовать простые техники и упражнения, цель которых пациент способен понять.

Поведенческая психотерапия третьего поколения

Новые направления в поведенческой психотерапии объединяются под термином «поведенческая терапия третьего поколения». (См., например, «Acceptance and Commitment Therapy» (англ.) и «Диалектическая поведенческая терапия»).