Семейная терапия - незаменимое средство в ситуации, когда семья оказывается под угрозой разрушения. Подобное может случиться в жизни любого человека, и не обязательно даже быть виновным. Многие отмечают, что повседневность наполняется конфликтами, а люди не могут прийти к столь характерному для первого времени взаимному пониманию. Семейная терапия помогает найти общий язык, совместно справиться с проблемами и избежать распада ячейки общества.
Ну уж нет!
Именно так думают многие, оказавшись в ситуации сложных семейных отношений, если друзья, родственники предлагают обратиться за помощью к специалисту. Семейная терапия по непонятной причине кажется чем-то пугающим, даже стыдным. Мнение совершенно ошибочное. Системная семейная терапия помогает справиться с многочисленными трудностями, избавиться от недосказанности, груза проблем. При помощи доктора, специализирующегося в данном вопросе, можно наконец-то понять образ мыслей близкого человека, наладить контакт с ним и восстановить мир в доме.
Нередко помощь нужна семьям, столкнувшимся с тяжелыми жизненными ситуациями. Многие люди по своей природе закрытые, они просто не могут себе позволить разделить эмоциональное состояние даже с близким человеком. Системная семейная терапия приходит на помощь, позволяет сформировать продуктивный диалог. Своевременный поход к специалисту - способ сохранить брачные узы и предотвратить разрушение семьи. Системная семейная терапия - современный подход, активно развиваемый психологами и психотерапевтами всего мира. Накопленный опыт показывает: это действительно успешный метод решения проблемы взаимопонимания между членами семьи.
Особенности ситуации
Институт семейной терапии был разработан как ответ специалистов на все учащающиеся случаи кризиса во взаимоотношениях между близким людьми. Наблюдение за ячейками общества дало представление о наиболее типичных реакциях человека в состоянии кризиса:
- недоверие к окружающим;
- насмешка;
- скептическое восприятие собеседника.
Техники семейной терапии основаны на следующем постулате: собеседник просто не осознает, что пытается ему передать такой реакций близкий человек. Многие в сложившейся ситуации просто не понимают, что отношения можно спасти, восстановить, вернуть к былому расцвету.
Общая информация
Как работает современный Центр семейной терапии? Это место, в стенах которого прием ведут только профессиональные психологи и психотерапевты. Задача специалистов - предотвращение возможных проблем в ближайшем будущем, работа над уже случившимися ситуациями ради понимания поведения всех участников причин произошедшего. Врачи помогают людям осознать, что привело к кризису, какие факторы его спровоцировали и стимулировали развитие ситуации. Семейная психология и семейная терапия представляют собой эффективную меру предотвращения эмоциональных сбоев, от которых, к сожалению, не застрахована ни одна семья, особенно в довольно сложных социальных условиях современности.
Обратившись за помощью к специалистам, можно восстановить взаимоотношения с близкими людьми. Известно несколько крупных клиник, работающих в этом направлении. Положительно оценивают результат прохождения курса люди, побывавшие в Школе семейной терапии Минухина, хорошие отзывы о Шварце и некоторых других авторах уникальных подходов.
Как это работает?
Институт интегративной семейной терапии дает заинтересованным личностям актуальные, полезные, применимые на практике сведения по следующим направлениям:
- семейная система, суть ячейки общества;
- способность осознания себя как части семьи;
- формирование устойчивого продуктивного диалога со сложными для общения объектами;
- восстановление понимания между близкими;
- пути достижения гармонии в семье;
- методы понимания окружающих.
Институт интегративной семейной терапии помогает справиться со страхами, связанными с проникновением в суть сложных, спорных ситуаций. Успех достижим лишь при блокировании поверхностного подхода, вникании в суть спровоцировавших конфликтную ситуацию факторов. Все проблемы, как заверяют психологи, можно решить, а многие пациенты, пройдя специфический курс, удивляются, оглядываясь назад: и как они не понимали раньше, что строительство продуктивных взаимоотношений столь простое?
Чему уделить внимание?
Интегративная семейная терапия помогает определить, сформулировать, установить границы взаимоотношений. Это в равной степени актуально и для проблемы «отцы и дети», и для взаимоотношений между родителями. В рамках курса психолог помогает клиентам найти общие темы и осознать, в какой степени они важны и способны определить будущее. На уровне сестер, братьев специализированный подход поможет создать приятные взаимоотношения, устранить резкость, конфликтность восприятия другого человека. Многие отмечают, что только с помощью психотерапевта смогли осознать интимность отношения с близким человеком. При этом важную роль в системной семейной терапии субличностей играет факт совместного участия, осознания заинтересованности всех сторон общения в положительном результате.
Задача психолога - позволить клиенту понять, что семья не содержит лишних людей, необходим каждый, во всех есть нужда. Благодаря такому становится проще взаимно преодолеть возникшие разногласия. При выявлении измены психотерапевт поможет проанализировать болезненную ситуацию. Задача членов семьи - понять, что сохранение событий в текущем положении не даст никакой пользы, для движения вперед, развития отношений необходимо преодолеть эту сложность. Зачастую на пользу приходит наиболее современная семейная терапия субличностей, разработанная видным деятелем - Ричардом Шварцем.
Равноправие и уважение
Семейная терапия помогает:
- добиться равного положения всех членов семьи;
- устранить ситуацию появления «козла отпущения», в том числе предотвратить такую позицию для себя;
- оказывать помощь друг другу внутри семьи (этому тоже нужно учиться!);
- переформатировать отношения таким образом, чтобы будущее было максимально благополучным;
- осознать важность семьи и связанных с нею ценностей.
Основные методики
В настоящее время популярностью пользуется семейная арт-терапия, не менее актуальны психодрама, присоединение, игра, наблюдение. Конкретный метод выбирается с учетом ситуации. Многие специалисты положительно оценивают подход Шварца: системную семейную терапию субличностей. Между прочим, автор даже выпустил по своим наработкам довольно популярную книгу, написанную простым и понятным языком, без использования специфических терминов. Если нет возможности пройти курс семейной психотерапии, можно начать с изучения этого труда и применения в реальности его постулатов, постепенно развивая ситуацию и, возможно, подводя близких к пониманию необходимости внешнего вмешательства - психотерапевтического совета.
Присоединение
Такой подход предполагает включение врача в семейные отношения: психолог становится полноправным участником. Это позволяет вникнуть в суть происходящего между людьми и принять меры для устранения конфликтной ситуации. Подобная модель принадлежит к категории ролевых игр и включает несколько последовательных этапов:
- Описание проблемы членами семьи, что помогает психологу определить наиболее активного, доминирующего участника.
- Сбор информации о позиции каждого члена, формулирование первичного вывода по ситуации, подтверждение факта наличия проблемы.
- Подведение итогов сперва клиентами, затем с участием психотерапевта.
Как отмечается в психотерапевтической практике, при таком подходе к решению проблемы наиболее сложным зачастую оказывается второй шаг, связанный с формулированием выводов. Многие посетители сеансов категорически не согласны с мнением доктора, а сложности во взаимных отношениях не позволяют прийти к согласованной позиции в группе клиентов. Благодаря превращению стороннего человека в члена семьи становится проще осознать, в чем суть проблемы, найти положительные стороны взаимодействия, выработать стратегию по их укреплению, сформулировать линию поведения применительно к сложной ситуации. На этапе подведения итогов психотерапевт контролирует, чтобы проблема решалась не под указкой одного из группы, а совместной работой всех участников. Только объединение усилий и проявление заинтересованности каждого позволяет получить действительно продуктивный результат.
Подводя итоги
Завершающий этап ролевой игры, предполагающей присоединение еще одного члена семьи, - разработка альтернативных вариантов решения сложившихся обстоятельств. Под контролем психотерапевта участники разыгрывают конкретную ситуацию, каждый объясняет, что он будет делать, как поведет себя, как отреагирует на поступки окружающих. В процессе игры все принимающие участие имеют право остановить других, скорректировать их поступки и высказать свое видение.
Психолог обязательно дает «домашнее задание»: проработать, обсудить понятое во время сеанса, сделать конкретные вещи и не совершать определённые поступки. При этом отслеживается, чтобы активное участие принимали все члены пришедшей группы - это условие является одним из ключевых для семейной терапии.
Наблюдение и переработка
При такой методике работы психотерапевт внимательно наблюдает за взаимодействием клиентов внутри группы: как люди слушают, реагируют на информацию, поступающую от собеседника. Полученные таким образом данные используются для формулирования выводов, составления программы рекомендаций по улучшению атмосферы в доме.
Переконструирование предполагает выделение особенного внимания важным позитивным аспектам семейных отношений. Психотерапевт помогает осознать пользу, приятные моменты взаимодействия, провоцирует желание работать над их развитием.
Техники
Приемы - такие средства, применение которых помогает скорректировать структуру взаимодействия между членами семьи. Шерман, Фредман в своих общепризнанных применимыми на практике трудах сформулировали следующий перечень способов влияния на ситуацию:
- социометрия;
- поведенческие стратегии;
- парадоксальные подходы;
- использование возможностей воображения.
А если поподробнее?
Социометрия - наиболее широко применимый в настоящее время подход. Распространённость метода обусловлена универсальностью его применения. Психотерапевты, в совершенстве овладевшие таким вариантом воздействия на клиентов, могут справиться с любыми семейными сложностями, расставляя акценты на самые сильные аспекты взаимоотношений.
Предполагают поиск причины возникшей сложной, конфликтной ситуации. Задача психотерапевта - помочь клиентам скорректировать свое поведение таким образом, чтобы отношения стали более здоровыми. Считается, что подобный метод - один из наиболее результативных.
Техники, основанные на парадоксе, показывают быстрый положительный эффект, причем у клиентов создается впечатление, будто бы проблема исчерпала себя сама. А вот для психолога овладение подходом непростое, применение его тоже сопряжено с определёнными сложностями. Наконец, применение воображения предполагает арт-терапию, работу с ассоциациями.
Исторические моменты
Семейная терапия - довольно молодой и активно развивающийся в настоящее время метод. Впервые его применили уже после Второй мировой войны. Авторами выступили ведущие психотерапевты Америки. В настоящее время признается, что необходимо развивать и совершенствовать подходы. Особенность психотерапевтических методик в том, что врач одновременно работает сразу с группой посетителей, воздействуя на семью в целом. Первыми такую методику признали немцы, затем метод получил одобрение австрийцев и был принят на вооружение в Швеции.
В наши дни семейная терапия активно применяется в разных странах мира, она признана экономичной, эффективной, обладающей долгосрочным результатом. Из года в год звучат все более многочисленные новые предложения относительно возможных способов и подходов, открываются новые зависимости и факты, прорабатываются принципиально отличающиеся от использованных ранее способы влияния на людей.
Не все так однозначно
Пока одни видят в семейной терапии будущее общества, другие твёрдо уверены, что этот вариант не подходит для постоянного применения. Особенность - в отсутствии собственных концепций и уникальных теорий, принятых широкими кругами. Написанное в ключевых для направления трудах и наблюдаемое на практике нередко расходится. Отмечается, что семейная терапия во многом эвристическая.
Любопытные моменты
Длительность курса семейной терапии в самых простых случаях - всего пара недель, но известны ситуации, когда врачебная помощь была необходима годами. Во многом это определяется носителем симптома и наличием у него психических нарушений, а также активностью межличностных конфликтов. В разных случаях клиенты в различной степени мотивированы на достижение успеха, это тоже играет немаловажную роль. Как правило, начинаются занятия с одного или двух сеансов еженедельно, затем частоту снижают до одного раза в две недели, затем - раз в три недели.
Основные этапы терапевтического курса, указанные в работах Юстицкиса, Эйдемиллера:
- диагностика;
- ликвидация конфликтной ситуации;
- реконструкция;
- поддержка.
Самое важное - правильно начать
Диагностирование предполагает типизацию выявленных проблем. Задача психотерапевта - обратить внимание на личные качества всех участников процесса. Психиатр формулирует гипотезы и ищет им обоснование. При этом терапия отличается наличием диагностической составляющей на всех этапах взаимодействия доктора и клиентов: только так можно подобрать действительно эффективные методы влияния на людей.
В рамках взаимодействия с членами семьи доктор должен учитывать, что данные, получаемые от одного участника, могут не совпадать с видением другого человека. Нужно уметь соотносить полученную информацию, формировать собственное уникальное впечатление, расспрашивать и контролировать поведение прибывшей группы. Задача психотерапевта - взглянуть на ситуацию с позиции каждого из членов семьи, чтобы понять и осознать их точку восприятия и помочь прийти к разрешению конфликтной ситуации.
Что дальше?
После первичного знакомства с ситуацией можно приступать к более глубокому разбору сложившихся обстоятельств. Психотерапевт встречается с семьей, выявляет источник конфликтной ситуации, разбирает эмоциональную реакцию каждого заинтересованного, ищет пути ликвидации последствий. В рамках рабочего процесса необходимо создать продуктивный диалог клиента и доктора, иначе мероприятие не приведет к успеху.
Задача психотерапевта - помочь всем участникам ситуации установить взаимопонятный контакт, когда каждый член семьи способен воспринимать и понимать информацию, преподносимую окружающими. Врач становится посредником, помогая подобрать такой объем данных, который в текущий момент могут воспринять все стороны конфликтной ситуации, его задача - проконтролировать сам факт передачи, проследить, что сведения были услышаны и осознаны. Психотерапевтический сеанс направлен на работу с невербальными информационными составляющими. Как правило, доктор просит клиента жестами выразить противоречивые данные, прося быть толерантным, чувствительным к окружающим. Наиболее широко применяется недирективная технология, помогающая вербализовать взаимоотношения, не осознаваемые членами семьи. Дополнительно врач может разработать уникальные методики влияния, помогающие клиентам наладить конструктивный диалог.
Продолжая работу
Только глубокое проникновение в семейный конфликт позволяет сделать курс системной терапии действительно эффективным. Для этого необходима организация групповых обсуждений с участием не только конкретной семьи, но и других людей, оказавшихся в сходной ситуации. Корректное формирование групп позволяет провести ролевой тренинг, научить клиентов дискутировать, придерживаясь правил конструктивного ведения диалога.
Когда клиенты приобрели достаточный объем эмпатических навыков, доктор продумывает и реализует курс закрепления полученной информации. Это помогает скорректировать диапазоны поведенческих реакций и коммуникативные навыки, повысив через это качество повседневной семейной жизни.
Семейная терапия - один из основных подходов в современной психотерапии, суть ко-
торого состоит в том, что в качестве «клиента» для семейного терапевта выступает не инди-
вид, проявляющий те или иные нарушения, а вся его семья.
Психопатологические симптомы
рассматриваются в качестве функции неадекватных внутрисемейных коммуникаций, проявля-
ющихся в специфических правилах, мифах и образцах взаимодействия данной семьи. Семей-
ная терапия ориентирована на оптимизацию семейного окружения больного (психотерапия
семьи), при этом используется групповой семейный эффект для лечебного воздействия на
больного (психотерапия семьей).
Цели семейной терапии: улучшение интерперсональной коммуникации, повышение ав-
тономии, рост эмпатии, оптимизация стиля руководства в семье, повышение эффективности
ролевого исполнения, ликвидация конфликтов, редукция симптоматики у одного или несколь-
ких членов семьи, повышение эффективности выполнения заданий. Игнорирование указан-
ных целей может свести семейную терапию к взаимной психосексуальной «подгонке» супру-
гов друг к другу.
Задачи (и соответственно модели) семейной терапии: мобилизация, успокоение, лично-
стная реконструкция. Основная задача состоит в том, чтобы помочь семье понять суть проис-
ходящего процесса и обратиться к глубинному конфликту, который лежит в основе неправиль-
ного отношения к члену семьи. Используются методы переконструирования и позитивного
представления. В процессе семейной терапии изменяются дезадаптивные правила, которые
действуют в семье, формируется общее глубокое осознание динамики взаимоотношений между
поколениями, устанавливается равновесие между личными и семейными факторами, налажи-
вается взаимный прямой контакт и общение, искореняются взаимные обвинения и поиск коз-
ла отпущения.
При этом психоаналитики обращают внимание на социальные влияния, модели проекции и
идентификации, «неоконченное дело» или травму в родительской семье, сублимацию фрустра-
ций, механизмы совладающего поведения (копинга) и адаптации, «ключи» к бессознательному
идентифицированного пациента. При коммуникативном подходе В. Сатир стремятся опреде-
лить, кто находится в центре коммуникативного процесса, кто является звездами в семейной
группе, кто изолирован, кто мешает коммуникативному процессу, кто его поддерживает.
Наиболее распространенный в семейной терапии подход - системный, основан на тео-
рии, в соответствии с которой семья является системой, стремящейся сохранить состояние
равновесия вне зависимости от степени дезадаптации. Одна из главных целей - определение
гомеостатической роли, иногда патологической, которую «идентифицированный» (семьей)
пациент играет в данной системе. В рамках системной семейной терапии С. Минухина фоку-
сируются на образцах и формах внутрисемейного взаимодействия, распределения власти,
22
принятия решений, границах, близости членов семьи и дистанции между ними, альян-
сговорах, ролях, правилах, сходстве и взаимном дополнении.
В последние годы наблюдается смещение фокуса семейной терапии с уровня коммуни-
кации в семье на уровень ее организации. Акцент делается на проблемах иерархической не-
энгруэнтности, когда в семье сталкиваются две одновременно действующие, но исключаю-
щие друг друга сильные структуры. Повышенное внимание уделяется метафорам, отражаю-
щимся в симптомах и паттернах внутрисемейного взаимодействия, растет интерес к понима-
нию специфичности и психодинамике симптома.
Психотерапевту, организующему работу с семьей, приходится решать следующие проблемы:
Работать сразу со всей семьей или сначала с отдельными ее членами?
Работать с семьей одному, с ко-терапевтом или терапевтической бригадой?
Приглашать семью к себе или выезжать к ней на дом?
Придерживаться директивного стиля ведения или недирективного?
Начать с важнейших семейных проблем или с частных?
Иметь подробный план действий или действовать «по обстоятельствам»?
Представители различных школ решают эти вопросы по-разному. Так, С. Минухин и Д. Хейли
требуют от психотерапевта директивной позиции и активной роли в терапии. Роджерс и Скиннер
отстаивают принцип недирективного ведения семьи. К. Маданес, Сельвини Палаццоли и другие
представители стратегической семейной терапии тщательно разрабатывают план работы, предус-
матривающий многообразные воздействия на семью. В. Сатир предпочитает непрерывно сочетать
диагностические и психотерапевтические мероприятия и не признает предварительного планиро-
вания работы. К. Витакер действует эмпирически, полагаясь на интуицию и опыт.
Ответы на перечисленные вопросы не должны определяться теоретическими ориентаци-
ями или характерологическими особенностями пациентов. Они должны решаться в зависимо-
сти от особенностей семьи, ее проблемы, условий работы. Например, в период знакомства с
семьей, члены которой отличаются авторитарностью и ригидностью взаимоотношений, воз-
можен недирективный стиль; в момент постановки определенных задач предпочтительнее
использовать директивный стиль; преодолеть вызванную перестройкой взаимоотношений
фрустрацию лучше вновь с помощью недирективного стиля; реакция на рецидивы неблагоп-
риятных отношений в семье может потребовать директивности.
Семейный терапевт по Э. Зиплу должен освоить педагогический подход, уметь прояс-
нить цели семьи, не склонять семью ни к какому типу взаимоотношений, честно признавать
границы своих возможностей. Он должен работать в единой «команде» с семьей, подчерки-
вать позитивную роль семьи в терапевтическом процессе, с пониманием и сочувствием отно-
ситься к интенсивным эмоциональным проявлениям в семье. Ему следует помогать членам
семьи в их развитии, информировать семью о самых различных возможностях лечения, помо-
гать семье в психологическом и медицинском образовании с помощью научно-популярной
литературы, обеспечить семью информацией о возможной социальной помощи, быть гото-
вым прийти на помощь семье в любой момент.
Семейная терапия (или психотерапия) (англ. family therapy) - модификация отношений между членами семьи как системы с помощью психотерапевтических и психокоррекционных методов и с целью преодоления негативной психологической симптоматики и повышения функциональности семейной системы. В семейной терапии психологические симптомы и проблемы рассматриваются как результат неоптимальных, дисфункциональных взаимодействий членов семьи, а не как атрибуты к.-л. члена семьи («идентифицируемого пациента»). Как правило, Семейная терапия реализует не интра-, но интерперсональный подход к решению проблем; задача состоит в том, чтобы изменить с помощью соответствующих интервенций семейную систему в целом.
Современная Семейная терапия представлена множеством теорий среднего уровня, в числе которых следует указать теорию коммуникаций Г. Бейтсона, структурную С. т. С. Менухина, теорию объектных связей Дж. Фрамо, гуманистическую С. т. К. Роджерса и В. Сатир, системную С. т. М. Палацоли, Ж.Ф. Чекина, Г. Прата и Л. Босколо, позитивную С. т. Н. Пезешкиана, семейную онтотерапию А. Менегетти и др. В рамках этих теорий создан широкий спектр оригинальных понятий («замкнутая патология», «смешение», «псевдообщность», «двойная связь», «двойное послание», «метакоммуникация» и т.д.) и методов («подключение», «круговое интервью », «психологическая скульптура семьи», «позитивное определение симптомов» и т.д.). Рассмотрим основные теоретические ориентации в области семейной терапии.
Семейная поведенческая терапия - существо этого подхода в идее взаимозависимости поведения индивидов: во всяком взаимодействии каждый из его участников добивается максимизации «вознаграждений» и минимизации «издержек». Вознаграждения определяются как получаемые удовольствия, а издержки - как затраты времени и сил. Супружеские разногласия описываются как функция низкой нормы позитивного взаимоподкрепления. Сравнение конфликтных и неконфликтных супружеских пар обнаруживает более низкий уровень подкреплений и более высокий уровень наказаний в конфликтующих семьях. Основная стратегия С. т. - увеличение во взаимодействии позитивного, награждающего поведения и уменьшение негативного, наказывающего поведения. Объектом коррекции выступает коммуникативное поведение супругов и родителей.
Изменения поведенческих образцов взаимодействия в неблагополучных семьях предполагает след. направления коррекционной и обучающей работы:
- обучение прямому выражению ожиданий, желаний, неудовлетворенностей;
- обучение специфичному и операциональному выражению желаний и намерений;
- обучение общению в позитивной, подкрепляющей, конструктивной манере как в вербальном, так и в невербальном плане;
- обучение усилению чувств взаимности и адекватной коммуникативной обратной связи;
- обучение супругов заключению различных контрактов на взаимной и односторонней основе;
- обучение достижению компромисса и консенсуса в семье.
Данные направления коррекции м. б. реализованы как в контексте индивидуального консультирования, так и в ситуациях групповой работы. Модель поведенческой С. т. описывается след. стадиями: цель; альтернативные пути достижения цели; программа пошагового движения к цели; практическое осуществление данной программы. Широко используются ролевая игра, видеотренинг, разного рода домашние задания для переноса приобретенных умений в реальные ситуации в семье.
Основной недостаток подхода - игнорирование экзистенциальных проблем, которые нельзя свести к чисто поведенческим затруднениям. Т. к. проблемы, с которыми сталкивается терапевт, являются многомерными (они проявляются в поведении, в когнитивной и эмоциональной сферах), поведенческая семейная терапия тендирует к обогащению своего арсенала методами когнитивной психологии.
Психоаналитическая Семейная терапия - психоанализ до сих пор - самый распространенный теоретический подход в С. т., его представления популярны среди психиатров и социальных работников. Однако среди самих психоаналитиков не существует единого мнения по поводу того, следует ли считать психоаналитика семейным психотерапевтом. Это обстоятельство объясняется тем, что классический психоанализ ориентирован на изучение и лечение отдельного индивида. Ортодоксальную психоаналитическую позицию по данному вопросу можно охарактеризовать след. образом: семейные нарушения - это симптомы, отражающие индивидуальную психопатологию; люди, обращающиеся к психотерапевту по поводу семейных проблем, имеют глубоко личностные (интраперсональные) конфликты. Поэтому психоанализ выступает как индивидуальное лечение пациента, исключающее прямое воздействие на его внутрисемейные отношения.
И в ряде неопсихоаналитических подходов (напр., эго-психология, теория объектных отношений и др.) проблемы супружеских отношений так же определяются, как проявления внутриличностных конфликтов в контексте межличностных отношений. Внутренний конфликт рассматривается как результат событий, произошедших в раннем детстве. Общими для теорий с психоаналитической ориентацией (психодинамический подход, теория объектных отношений, трансактный анализ) являются след. положения: причиной семейных конфликтов является ранний негативный жизненный опыт; детерминанты неэффективных способов находятся в сфере бессознательного; терапия должна быть направлена на осознание членами семьи вытесненных в бессознательное переживаний, определяющих их поведение и ответственных за возникновение конфликтов. В неопсихоаналитических подходах значительную роль играют интерперсональные отношения как причины семейных конфликтов. Начинают применяться техники, направленные на работу со всей семьей. Терапевт занимает более активную позицию, не только интерпретируя бессознательные переживания членов семьи, но и директивно вмешиваясь в семейные взаимодействия.
Миланский системный подход к семейной терапии - сложился в 1970-е гг. на основе психоанализа, общей теории систем, работ школы Пало-Альто. Основные положения: семья - саморегулирующаяся и постоянно развивающаяся система; любое действие человека есть форма коммуникации; поведение организовано в виде паттернов взаимодействий, циркулярных по своей природе; невербальные аспекты коммуникации более важны, нежели ее содержание; члены семьи - элементы единой системы взаимодействий, поведение любого из них влияет на поведение всех др., но не является причиной этого поведения; основной регулятор взаимодействий - правила семьи; терапевт в своей работе с семьей придерживается нейтральной позиции, недирективен и адресуется к поведенческим паттернам, а не к членам семьи как личностям. Его задача - освободить семью от патогенных паттернов взаимодействия, дать ей возможность развиваться, не испытывая симптомов. В этом смысле не существует никакого фиксированного нормативного образа семьи. Адаптивные возможности семьи связаны с ее способностью изменяться. Патологические семьи характеризуются т.н. «семейными играми» (стремлениями каждого члена семьи определить отношения с др. в своих собственных терминах, отрицая при этом, что он это делает), которые основаны на ошибочном убеждении, что существует возможность одностороннего контроля над межличностными отношениями. В действительности главное правило игры состоит в том, что выиграть не может никто и никогда, т.к. нельзя контролировать систему циркулярных взаимоотношений. Психотическое поведение - логическое следствие семейной игры. Тем самым любые нарушения психики рассматриваются как нарушения социальных взаимодействий. Терапевтическая работа складывается из отдельных сеансов: предсеанс (обсуждение предварительной информации о семье командой психотерапевтов, выработка исходной гипотезы о функционировании семьи); интервью (получение основной информации о семье, проверка исходной гипотезы); перерыв в приеме (командное обсуждение хода работы, выработка системной гипотезы); интервенция (предъявление терапевтом позитивной констатации, или парадоксального предписания, или ритуализированного поведения семье); пост-прием (командное обсуждение реакции семьи на интервенцию, формулирование общих итогов приема). Командная работа (постоянное супервизорство) - краеугольный камень системной С. т. Здесь реализуются такие принципы терапии, как выдвижение гипотез, цикличность и нейтральность в работе с семьей.
Последний принцип особенно важен, т.к. традиционно считается, что патологическая семья должна измениться (сама себя изменить). На самом деле эта ошибочная т. зр. блокирует возможность подлинных перемен, которые происходят лишь тогда, когда семье предоставляется реальная свобода (в т.ч. и свобода не меняться). Цель системной семейной терапии помочь семье как системе освободить своих членов от симптомов, взаимозависимостей и защит. Лишь освободившись от системы патологических коммуникаций, человек может решить свои проблемы и обрести подлинную индивидуальность.
Теория «диалога» в приложении к Семейная терапия - фундаментальным понятием данного подхода является понятие диалога (М.М. Бахтин). Диалог - характеристика и базовое условие развития сознания и самосознания человека - многоголосие личностных манифестов и самоопределений окружающих людей. Всякое поведение - реплика в глобальном диалоге. Любое общение диалогично. Степень диалогичности определяется преодолением различных форм сопротивления и защиты, характерных для монологического (закрытого, ролевого, конвенционального, манипулятивного) поведения. Ситуация консультирования - разновидность диалога, в котором активность терапевта задается его позицией эстетической вненаходимости: внутренний мир клиента выступает как отображаемый и понимаемый предмет, но не как поле деятельности и объект анализирования; терапевт обращается к различным аспектам внутреннего мира клиента. понимание предполагает общение с клиентом, как со свободным человеком, обладающим диалогической интенцией, предполагает встречную активность клиента. Затруднения клиента при вступлении в диалог ставят перед терапевтом задачу провокации его диалогической интенции. Общим решением в данном случае является «принцип молчания»: дефицит значимых реакций терапевта в диалоге с клиентом. Диалогическая позиция терапевта реализуется в след. формах: постулат ответственности (идея свободы и ответственности человека за происходящее и за собственное состояние); ориентация на смысл (постановка перед клиентом задачи на смысл консультирования с последующим переосмыслением им жизненных ситуаций и задач); принципиальная открытость (возможность для клиента в любой момент вновь обратиться к консультанту, перейти к др. методам или к др. специалистам); допустимость совета (как средства установления контакта с клиентом, актуализации в его сознании определенных содержаний, индикации игнорируемых аспектов собственных проблем).
Православная традиция в построении Семейной терапии - Бог - источник духовной энергии человека. Образ Божий в человеке - ядро и сущность личности, он принципиально неуничтожим и неисчерпаем, внутреннее приближение к нему делает самого человека все более уникальным. В основе всякого брака, который строится на правильных (духовных) основаниях, лежит встреча (знакомство как откровение и любовь). В семье существуют способы и механизмы постоянного обновления переживания встречи (индивидуальная и общецерковная молитва, участие в литургической жизни Церкви), являющиеся одновременно источником духовной энергийности и обновления межличностных отношений в семье. Эти отношения рассматриваются как архетипические и иерархичные (лишенные полноты откровения, но преисполненные любви). Семья укоренена в роде. Главным материализующим началом семьи является дом как телесно-душевно-духовное пространство. Созидается и держится дом постоянным предстательством хотя бы одного члена семьи перед Богом. Различные атрибуты дома (от крыши до подвала) имеют в православной традиции особые смысловые значения и нагрузки. Дом как материально-духовная совокупность данных атрибутов - есть потребность и цель каждого человека. Путь конкретной семьи определяется ее судьбой (помыслом Божьим) и совокупным и свободным произволением всех ее членов.
Основные формы обучения в области семейной терапии: традиционная (лекции, семинары, изучение литературы); совместная (практическая работа под руководством учителя-супервизора); групповая (различные тренинги). Последняя является наиболее эффективной формой подготовки психологов-практиков. Тренинговая программа обучения решает 4 основные задачи: информирует уч-ся, демонстрирует ситуации и техники, отрабатывает психотерапевтические установки и умения, обеспечивает условия процесса самоисследования и личностного роста уч-ся. Эффективный тренинг предполагает, что ведущий сплачивает группу уч-ся, пополняет их самоценность, является аутентичным и конгруэнтным, активным и эмпатичным, позитивным. Постоянная проработка и осознание собственных проблем терапевтом - необходимое условие эффективной С. т. Важная особенность таких программ - командная работа ведущих. Основные навыки терапевта: умение устанавливать и поддерживать контакт с клиентом; умение анализировать состояния клиента и его семейной системы; умение оказывать эффективные директивные и индирективные воздействия на клиента и его семью. (А.Б. Орлов)
Большая энциклопедия по психиатрии. Жмуров В.А.
Семейная терапия - общее название психотерапевтических приемов, в которых семья рассматривается как единое целое, не выделяя отдельных индивидов для проведения независимого от других членов семьи лечения. Семейная терапия касается в первую очередь детей с нарушенным душевным равновесием и проблемных брачных отношений.
Психологический словарь. И. Кондаков
Семейная терапия
- Словообразование - происходит от греч. theraрeia - лечение.
- Категория - форма коммуникационной психотерапии.
- Специфика - направлена на гармонизацию семейных взаимоотношений.
Среди исследователей, внесших наиболее ощутимый вклад в развитие данного подхода, наиболее известны следующие: В.Сатир, К.Витакер, С.Минухин, М.С.Палазолли, Д.Хейли, М.Боуэн, К.Маданес, Л.Хофман.
Неврология. Полный толковый словарь. Никифоров А.С.
нет значения и толкования слова
Оксфордский толковый словарь по психологии
Семейная терапия - общий термин для обозначения ряда терапевтических подходов, которые рассматривают семью как единое целое, не выделяя определенных индивидов для независимого лечения. Этот термин теоретически нейтрален; семейную терапию можно практиковать в рамках многих различных подходов.
предметная область термина
С точки зрения ряда психиатров второй половины ХХ столетия, это заболевание развивается при сложных доминантно-подчиненных отношениях в семье.
G. Bateson et al. (1956) и Т. Lidz et al. (1957) полагали, что родители больных шизофренией отличаются холодностью, стремятся доминировать и часто провоцируют в семье конфликты и ссоры.
G. Bateson (1978) писал о феномене взаимоисключающего принуждения («двойная связь»), часто встречающегося в семье больного шизофренией.
Отношения между родителями больного шизофренией в большинстве случаев носят конфликтный характер, в то же время они достаточно запутанные, и, несмотря на напряженность семейных отношений, разводы здесь сравнительно редкое явление.
В семьях, которые включают в себя больных шизофренией, почти всегда имеют место искаженные коммуникации , своеобразные взаимодействия: позитивная и негативная коалиция, игнорирующая позиция.
При позитивной коалиции доминирует стратегия контроля над поведением, состоянием больного, продолжением курса терапии. При негативном типе коалиции ведущими являются установки отрицания болезни, отвергающая позиция по отношению к диагностике психического расстройства, лечению, помощи со стороны других членов семьи. При игнорирующей позиции отмечается холодное, безразличное отношение, неприятие душевнобольного родственника. В этом случае контакты между членами семьи часто имеют формальный оттенок. Отношения в семье обычно характеризуются полярностью, как по отношению к больному, так и к проблемам, связанным с принятием факта наличия заболевания, выработкой правильного поведения, понимания необходимости продолжительной терапии (Кулешова Н.А., 2005).
Многие психотерапевты полагают, что стоит регламентировать время общения членов семьи больного шизофренией между собой.
Семьи больных шизофренией, с точки зрения даже самих больных, достаточно иерархизированны и закрыты. Этому способствуют: стремление внешне представить семью как благополучную и сверхвовлеченность близких, чаще всего матери, в жизнь больного (Долныкова А.А. с соавт., 2007).
Абсолютно ясно, что члены семьи больного шизофренией могут страдать различными психическими расстройствами. Это могут быть расстройства шизофренического спектра, а также невротические, аффективные и психосоматические расстройства. Возможно наличие у родственников больного шизофренией личностных расстройств, алкоголизма, наркоманией. В связи с вышесказанным почти всегда необходимо параллельное лечение родственников человека, страдающего шизофренией.
Отношение к больному в кругу семьи часто носит сложный характер, с одной стороны, близкие люди проявляют излишнюю жалость, с другой - не замечают отчетливые для чужого глаза психические расстройства.
Важную роль в процессе оказания помощи семье больного шизофренией играет психообразование ее членов.
Большинство людей имеют смутное представление о клинических проявлениях и особенностях течения шизофрении.
Еще меньше сведений у родственников больного о медикаментозном и особенно психотерапевтическом лечении и формах психосоциальной помощи при шизофрении.
Часто больной отвергает диагноз шизофрении, считает его пугающим, безнадежным, ошибочным.
Подобное отношение к болезни может иметь место и у членов семьи пациента. Кроме того, сам смысл диагноза остается скрытым от больного и его окружения. Обычно чрезмерное преувеличение опасности шизофрении, боязнь этого психического расстройства. Мы также встречаемся с ошибочной диагностикой болезни, особенно являющейся следствием чрезмерного расширения границ шизофрении, игнорированием данных исследований нервной системы, результатов, полученных при психологической оценке состояния больного.
Нередко стигма диагноза препятствует его пересмотру, даже если особенности течения болезни исключают диагноз шизофрении.
Особое значение имеет семейная терапии на этапе первого психотического эпизода . В этот период реакция больного шизофренией и его родственников на диагноз заболевания бывает крайне острой. Они испытывают сильный стресс, пребывая в психотравмирующей ситуации, в этот период могут обостряться скрытые семейные конфликты. Недостаточность представлений о болезни и особенностях ее лечения нередко усугубляет состояние стресса у членов семьи больного. Необходимо смягчить эту реакцию, сформировав адекватное отношение к болезни, подчеркнув необходимость ее продолжительной терапии, а также важность соблюдения режима дня, правильного чередования работы и отдыха.
Близкие больного могут оказать негативное влияние на состояние больного шизофренией, если они эмоционально экспрессивны, бурно выражают свои чувства, придирчивы, агрессивны или враждебны к пациенту, не понимают его поступков и высказываний.
С определенной долей условности следует считать, что семья больного шизофренией так же поражена заболеванием, как и он сам. В то же время семья может быть для пациента и источником социальной поддержки, поэтому ее члены должны быть максимально вовлечены в лечебно-реабилитационный процесс.
В ряде случаев психотерапевт сталкивается со стремлением возложить ответственность за микроклимат в семье на или с закрытыми отношениями между членами семьи больного. Нередко с самого начала терапии родственники пациента и он сам стремятся к раздельному общению со специалистом, ошибочно полагая, что в данном случае разговор будет более откровенным, а психотерапия более результативной. При подобной ситуации психотерапевт должен обратить внимание на укрепление доверительных отношений между пациентом и его родственниками.
Пациент может манипулировать членами семьи и психотерапевтом, требуя закрытия информации о процессе психотерапии для родственников, настаивая на частой смене психотерапевта. В подобных случаях важно разъяснить негативные последствия такой тактики, затрудняющей процесс психотерапии и снижающей уровень ее эффективности. На наш взгляд, даже при сопротивлении больного, без его одобрения, психотерапевт имеет право сообщать членам семьи больного о ходе процесса психотерапии, при условии сохранения ими врачебной тайны.
Особенно актуальна работа с членами семьи на этапе формирования ремиссии, сразу же после купирования рецидива шизофрении или при его угрозе.
Наш опыт показал эффективность параллельной терапии родственников больного уже на этапе купирования психотического эпизода.
Семейная терапия при шизофрении особенно актуальна для семей больных молодого возраста, однако она требует особой подготовки персонала.
Для членов семьи больного шизофренией в ряде случаев характерна тенденция к самообвинению и поискам причин возникновения заболевания. Нередко родственники переоценивают возможности терапии и обвиняют врача в ее неудаче.
В семьях больных шизофренией отмечается излишняя эмоциональная экспрессивность , особенно со стороны матери (враждебность, нервозность), уход от решения семейных проблем отца, излишняя критика больного с его стороны.
Чрезмерная «выраженность эмоций» членов семьи больного шизофренией (expressed emotion) сказывается на частоте рецидивов этого психического расстройства. Близкое окружение пациента, сказывается на особенностях течения болезни. Частая критика, враждебность, чрезмерная вовлеченность одного члена семьи в личную жизнь другого и отсутствие тепла - все это способствует возникновению рецидива шизофрении (Brown G., Birley J., 1968). Яркая выраженность эмоций представляет собой достаточно устойчивый феномен, как правило, отражающий привычный стиль общения в семье (Miklowitz D. et al., 1984). Более того, этот феномен воспроизводим транскультурально и отражает разницу в течении шизофрении между индустриально развитыми и развивающимися странами (Barrelet L., et.al., 1988). По мнению H. Grunebaum (1986), девиантное поведение родителей является для больного шизофренией дополнительным стрессором, создавая у него когнитивный диссонанс и способствуя усилению психопатологических симптомов, которые, в свою очередь, усиливают эмоциональную экспрессию у родителей, тем самым замыкая порочный круг.
Ригидность и псевдосолидарность - частые признаки семьи больного шизофренией (Эйдемиллер Э.Г., 1978).
Отношения между матерью и ребенком, страдающим шизофренией, как правило, очень близкие, отношения с отцом - чаще близкие, реже-отдаленные. Психиатры заметили, что больной шизофренией обычно единственный ребенок в семье (Исполатова Е.Н., Денисенко М.А., Софронов И.П., 2005).
Большинство специалистов уверены, что «мать шизофреника» обычно лидер семьи, нередко наделена паранойяльными чертами характера (Личко А.Е., 1985).
Эмоциональный накал отношений с матерью, обычно доминирующей в семье и чрезмерно опекающей больного, - типичное явление, при этом больной стремится вырваться из под этой опеки, а мать то жалеет его, то проявляет раздражительность, жалуясь на отсутствие личной жизни.
Более 80% матерей больных шизофренией избегают обсуждать проблемы болезни даже с близкими, упрекают себя за нее, опасаются за судьбу больного после своей смерти, видят основные проявления болезни в бытовой беспомощности, замкнутости, рассеянности больных. При этом 40% матерей полагают, что врачи общей практики пренебрегают жалобами их близких, 45% не находят понимания у психиатров, 70% стремятся быть услышанными при выборе лечения, нуждаются в информации о болезни и ее лечении, льготах для семей и хотят часто видеть своего врача. Смиряются с фактом психической болезни 85% матерей и видят пользу лечения в основном в редком помещении больного в стационар. Эти матери полагают, что больным необходим полезный досуг, занятость и обучение навыкам самостоятельного проживания (Левина Н.Б., Любов Е.Б., 2006).
Агрессия больного по отношению к матери часто является следствием той гиперопеки, которую проявляет последняя. Больной нередко демонстрирует амбивалентное отношение к матери, с одной стороны, чрезмерную зависимость от нее, с другой - враждебность.
Со стороны отца больного мы чаще всего встречали отстраненность, «бегство в работу», в «автономный мир увлечений», при этом больной стремится добиться внимания отца, больше проводить с ним времени. Холодность братьев и сестер, их отстраненная позиция к проблемам больного шизофренией-частая картина в его семье.
Среди задач семейной терапии шизофрении - коррекция ожиданий членов семьи в отношении прогноза течения болезни, социально-трудового статуса пациента и эффективности лечения.
Следует корректировать точку зрения родственников больных в отношении фатального отношения к наследственной отягощенности шизофренией.
Члены такой семьи бывают шокированы диагнозом болезни, часто пытаются переложить ответственность за результаты лечения на врача, испытывая недоверие к психотерапевтическим методам воздействия и уклоняясь от семейной терапии. Однако психотерапевт, проявляя достаточную настойчивость, должен стремиться к психотерапевтической работе с семьей пациента.
Во многих странах считается крайне важным с первых моментов постановки диагноза шизофрении поддерживать частый контакт с семьей больного. Так, в частности, Норвежская Психиатрическая Ассоциация, рекомендует взаимодействовать с родственниками больного по телефону в течение трех суток после госпитализации пациента в стационар. Ассоциация также рекомендует в течение одной-двух недель после идентификации диагноза не начинать лечить больного медикаментами, для того чтобы иметь возможность уточнить диагноз и сделать более нужной оценку статуса пациента. Оценка статуса в динамике процесса лечения также считается важной составляющей последнего.
Терапия семьи при наличии в ней больного шизофренией требует определенной гибкости психотерапевта. Здесь трудно дать какой-то конкретный рецепт, но чаще всего семейная психотерапия начинается с индивидуальных встреч психотерапевта с каждым членом семьи в отдельности. Подобная тактика особенно может быть рекомендована начинающим психотерапевтам.
Традиционно семейная терапия начинается с диагностики семейной системы, определения ее типа, периода развития, оценки внутрисемейных отношений, выяснения ролевого поведения членов семьи.
При работе с членами семьи больного шизофренией психотерапевты стараются придерживаться «концепции выраженных эмоций».
При «лечении семьи» уместны: «бифокальная терапия», структурная семейная терапия, очерчивающая границы между поколениями. Большинство терапевтов высказываются негативно в отношении системной и аналитической терапии семьи больного шизофренией.
Варианты терапии семьи больного шизофренией:
- Групповая когнитивно-бихевиоральная терапия больных и их родственников на этапе пребывания пациентов в стационаре, включающая элементы психообразования, копинг-тренинга и обучения навыкам контроля за приемом медикаментов.
- Сессии бихевиоральной семейной терапии в домашних условиях.
- Амубалаторные психодинамические группы.
- Комбинирование групповой и индивидуальной терапии членов семьи, направленной на снижение выраженности эмоциональной экспрессии.
- Дискуссионый клуб для больных и их родственников.
Популярны методики бихевиоральной семейной терапии , развивающие навыки правильного общения в семье, и парадоксальные формы семейной терапии, как бы оставляющие в тени истинные намерения психотерапевта.
Неоднократно проверена эффективность проблемно-ориентированной терапии семьи больного шизофренией, включающая в себя специально разработанные техники. Отчасти проблемно-ориентированная терапия пересекается с социотерапией, психообразованием. Обычно проблемно-ориентированная терапия подразумевает обучение семьи навыкам взаимной поддержки и умению оказать самому себе помощь. Психотерапевт, работающий в русле проблемно-ориентированной терапии, может рассматривать различные стратегии решения проблем с помощью ролевых игр.
С группами членов семьи можно работать, используя «разговорные формы психотерапии», предоставляя для родственников больных необходимую информацию. Подобные группы могут функционировать и без пациентов. Отмечена эффективность таких групп в плане эмоциональной разгрузки членов семьи. Однако эти формы помощи родственникам больных шизофренией не могут быть альтернативой полноценной семейной терапии.
Семья больного шизофренией должна быть интегрирована в широкую социальную сеть помощи лицам, страдающим этим психическим расстройством.
